病窦综合征患者双腔起搏器最小化心室起搏与房室间期优化起搏对左心室舒张功能的影响

赵焕佳，全楚杰，翟永新，蒙万添，钟丽兰

(1.肇庆市第二人民医院罗征祥心血管中心，广东 肇庆 526000；2.肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 526000；3.肇庆学院，广东 肇庆 526000)

随着年龄的增长，老年人群病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)的发病率增加，植入永久性人工起搏器是针对病态窦房结综合征最有效的治疗手段。植入起搏器对患者的生活质量能带来益处，也能使部分患者的生存时间延长[1]。左室收缩和舒张功能异常的发病率也随着年龄增加而增加，早期的左室舒张功能不全可以加重左室收缩功能的恶化，但是缺乏特异性临床症状[2]。因此，改善SSS患者的左室舒张功能不全就显得非常重要。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年5月～2018年10月，在我院连续入组的病态窦房结综合征伴左心舒张功能不全植入双腔永久人工起搏器的患者，共45例入选,年龄56～80岁，平均(67.2±7.3)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准：符合病态窦房结综合征及左心舒张功能不全诊断标准。行双腔永久人工起搏器植入术，知情同意者。

左心舒张功能不全诊断标准：①有充血性心力衰竭的症状或体征；②正常或轻度异常的左室收缩功能：左室射血分数(LVEF)≥50%，左室舒张末期容积指数(LVEDVI)≤97 ml/m2，左室收缩末期容积指数(LVESVI)≤49 ml/m2；③舒张性心功能不全的证据：逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)与二尖瓣A波血流持续时间(Ad)的差值(Ard-Ad)≥30 ms，二尖瓣舒张早期血流速(E)与二尖瓣环舒张早期峰值流速(Em)的比值(E/Em)≥15，左房容积指数(LAVI)≥29 ml/m2。

1.3排除标准:①不符合以上标准者；②年龄小于18岁或大于80岁者；③合并冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等其他心血管疾病；④严重肝肾功能不全、精神不健全者；⑤不同意纳入者。

1.4研究方法：所有入选患者均植入带Search AV功能的美敦力Relia永久起搏器。入选患者随机分为Search AV组(22例)和OAV组(23例)。Search AV 组患者在入组时开启Search AV功能。OAV组患者关闭Search AV功能前提下在超声心动图指导下优化房室间期。所有患者术前行多普勒超声心动图检查，测定LVEF、LVEDVI、LVESVI、Ard、Ad、E、二尖瓣舒张晚期血流速度(A)、E峰减速时间(DT)、等容舒张时间(IVRT)、Em、LAVI。OAV组患者在起搏器植入术后7 d在超声下调整优化AV间期，两组分别于起搏器植入术后3个月、6个月复查多普勒超声心动图，比较两组在IVRT、E/A、Ard-Ad、E/Em、LAVI等各项指标的差异性。

1.5超声优化：将DDD起搏频率程控为80次/ min,以同一脉宽(0.4 ms)、输出电压(3.5 V)起搏，以任意次序分别将起搏房室间期和感知房室间期设置为A组(110 ms和80 ms)、B组(120 ms和90 ms)、C 组(130 ms和100 ms)、D组(140 ms和110 ms)、E组(150 ms和120 ms)、F组(160 ms和130 ms)共6组。每种房室间期设置后起搏5 min，描记并记录左室流出道流速积分以及左室流出道直径计算心排出量(CO)。CO值最大时为该患者OAV间期。

2 结果

两组术前超声心动图测定指标比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。与术前比较，Search AV组经双腔起搏器治疗3个月后 E/Em下降，差异有统计学意义(P

组别时间IVRTE/AArd-AdE/EmLAVISearch AV组术前95.10±9.101.20±0.1432.41±10.9517.98±1.7632.03±1.70术后3个月96.37±8.171.19±0.1827.58±8.0216.57±1.87①31.91±1.44术后6个月104.61±6.11①0.96±0.06①27.20±2.00①16.55±1.59①29.53±2.77①OAV组术前93.82±8.471.24±0.1932.82±9.8317.72±1.7231.83±1.81术后3个月95.32±9.301.19±0.1532.81±7.3916.86±1.6131.45±1.48术后6个月99.38±5.93①1.15±0.2824.23±8.63①16.61±7.7930.81±2.06

注：两组术后3个月、6个月数据与术前比较，①P<0.05

3 讨论

病态窦房结综合征多发生于老年人，而随着年龄的增长，决定心脏舒张功能大小的心肌细胞松弛性也逐渐减弱。左室心肌僵硬度的增加及左房收缩功能减低，心房收缩期A峰速度减低，左心房压的增高使房室间跨瓣压差增大，流经二尖瓣口血流加速，造成E/A>1。患者二尖瓣血流频率的E峰流速增大，组织多普勒二尖瓣环的Em峰速度减小，使E/Em增大，提示左室充盈压增大。同时因心室顺应性下降，左心房压力随之增大，左心房收缩时逆流入肺静脉的血流增加，导致逆向A波流速增快，此时Ard延长、Ad缩短，Ard-Ad差值增大[3]。

对于植入了双腔起搏器的病窦患者，房室间期对双腔起搏器血流动力学有重要的影响。理想的房室间期是指在最可能短的房室间期内实现最充分的心室充盈，从而最大化每搏输出量，最小化反流量，最大程度改善心脏收缩及舒张功能[4]。房室间期自动搜索(Search AV/+)和固定长房室间期(fixed long AV)是目前最有代表性的两种最小化心室起搏的策略。

本研究显示使用Search AV作为优化策略的患者，在AV间期优化治疗6个月后Ard-Ad差值、E/Em比值、左房容积指数(LAVI)等指标均较术前有明显改善，而OAV组仅Ard-Ad差值较术前改善，提示了Search AV作为优化策略更利于患者心脏舒张功能的改善。