MDT模式下神经外科CRE院内感染管理探讨

乔继红，曾 涛，李贤文，秦 颖，姚 惠，陈 浮

(扬州大学临床医学院医院感染管理科， 江苏 扬州 225001)

近年来，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)已越来越被重视，CRE检出率呈逐年上升的趋势，其病死率高达47%[1]。我国也已出现CRKP暴发流行事件报道[2]。如何减少CRE的发生和控制院内传播，是医疗机构面临的巨大挑战，也是医院感染管理的难点。研究发现，CRE菌株在医院中重症监护室和神经外科较为集中[3]，监测2017年我院神经外科病区、神经外科ICU(NICU)(以下统称神经外科)CRE检出率及院内感染率较2016年同期有明显上升趋势。多学科团队协作(MDT) 是近年来国际上提出的一种重要的医学模式，已广泛应用于肿瘤的治疗[4]，但在CRE防控管理中的研究较少。我院自2018年1月开始对神经外科CRE感染防控采取MDT管理模式，通过一系列措施，CRE的发生和医院内传播得到有效的控制，为医院制定CRE及其他多重耐药菌防控管理模式提供数据支持和新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年～2018年神经外科微生物检查CRE阳性病例。CRE菌株分离自住院患者送检的痰液、血液、尿液、切口分泌物等标本。

1.2方法

1.2.1成立CRE防控MDT团队:医院感染管理科牵头组建CRE防控MDT团队，由分管院长为组长，该团队成员有医疗质量管理处、护理部、医院感染管理科、后勤保障部、营养科、华南物管中心、临床检验中心、药学部、神经外科、NICU等部门科室参与，其中医疗质量管理处、护理部、医院感染管理科、后勤保障部、营养科、华南物管中心分别由相应处室的主任参与；临床检验中心由科主任和微生物室老师参与；药学部由负责神经外科临床药师参与；神经外科由科主任及护士长参与。

1.2.2制定MDT成员部门运行模式

1.2.2.1医院感染管理科：每天通过多重耐药菌危急值上报流程及杏林医院感染监控系统动态监测全院CRE检出、感染情况，发现异动及时干预；每月对神经外科进行环境物表微生物监测；每季度组织学习考核CRE防控知识；每月对医护人员、工勤人员的手卫生、侵入性操作、接触隔离等措施落实的督查。每季度召开MDT小组会议，反馈CRE检出、感染及防控措施落实情况，提出改进意见。

1.2.2.2医疗质量管理处：每月督查分析每一例CRE感染患者的抗生素使用情况，及时发现问题与临床科室沟通整改，典型案例牵头院感科、药学部共同分析到科室进行反馈；督查医生、实习生、研究生及规培生手卫生及各项侵入性操作是否符合规范要求。在MDT小组会议上，反馈督查情况，提出改进意见。

1.2.2.3护理部：督查指导环境物表消毒及隔离措施落实情况，督查护理人员手卫生及各项侵入性操作是否符合规范要求。

1.2.2.4神经外科：主动监测CRE病例，及时进行微生物送检，合理使用抗生素，严格执行手卫生及各项侵入性操作；严格执行消毒隔离措施；加强患者的基础护理、营养支持等；加强对科室重点人群如工勤人员、实习生、研究生、规培生、轮转人员等培训考核。MDT会议上提出需要解决的问题。

1.2.2.5临床检验中心：每日及时将细菌耐药性监测结果通过危急值平台上报至各临床科室单元及院感科；每季度MDT会议反馈全院及重点科室多重耐药菌检出情况及抗菌药物敏感性、耐药模式和感染趋势。

1.2.2.6药学部：指定临床药师对神经外科进行抗生素使用培训指导；每月对临床预防性、治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类进行分析，根据细菌耐药率与抗菌药物使用量、使用强度调整抗菌药物的种类。每季度MDT会议反馈。

1.2.2.7后勤保障部及华南物管中心：每月督查保洁员、护工等人员环境清洁消毒质量、手卫生、医疗废物规范收集等措施的落实，每季度MDT会议反馈检查考核结果。

1.2.3感染诊断标准:感染诊断标准参考2011年卫生部《医院感染诊断标准( 试行) 》。

1.2.4统计学方法：采用SPSS19.0软件进行统计学分析。卡方检验比较2017年、2018年神经外科CRE检出率、院内感染率、多重耐药菌感染患者防控措施落实率、消毒灭菌效果及环境卫生学监测合格率、碳青霉烯类抗生素及酶抑制剂复合制剂使用量，检验MDT在神经外科CRE感染防控中的作用。

2 结果

2.12018年神经外科CRE检出率及院内感染率较2017年均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2018年神经外科CRE检出率及院内感染率与2017年相比

年度肠杆菌科检出总株数CRE检出情况检出株数检出率(%)CRE院内感染情况检出株数检出率(%)2017年1 03932631.38340.942018年77415119.5160.16χ2值32.2220.75P值<0.001<0.001

2.22018年神经外科碳青霉烯类抗菌药物、酶抑制剂复合制剂使用量较2017年下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2017年与2018年碳青霉烯类抗菌药物使用量比较

年度抗菌药物使用量(ddds)碳青霉烯类使用量(ddds)χ2值P值2017年8318614102.31<0.0012018年9284361

表3 2017年与2018年酶抑制剂复合制剂使用量比较

年度抗菌药物使用量(ddds)酶抑制剂复合制剂使用量(ddds)χ2值P值20178 3183107875.25<0.00120189 2841628

2.32018年神经外科消毒灭菌效果及环境卫生学监测合格率与2017年比较：物体表面检测合格率差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2017年消毒灭菌效果及环境卫生学监测合格率与2018年比较

监测内容2017年(%)2018年(%)χ2值P值物体表面81.7(76/93)95.8(115/120) 11.267 0.001清洁后手83.3(20/24)87.5(28/32)0.1940.659消毒后物品88.9(16/18)100(25/25)2.9130.088医务人员鼻腔88.9(8/9)100(12/12)1.40.237使用中消毒液100(9/9)100(16/16)灭菌后物品100(10/10)100(7/7)

2.42018年神经外科多重耐药菌患者相关防控措施落实率较2017年有明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 神经外科多重耐药菌感染患者防控措施落实率比较

防控措施2017年落实率(%)2018年落实率(%)χ2值P值隔离医嘱88.2(75/85)97.9(94/96)6.8260.009单间或床旁隔离85.9(73/85)94.8(91/96)4.2050.04隔离衣45.9(39/85)93.8(90/96)53.735<0.001手卫生71.8(61/85)89.6(86/96)9.3830.002医疗器械专人专用88.2(75/85)96.9(93/96)5.0480.025转科提醒68.2(58/85)96.9(93/96)26.743<0.001生活垃圾按医疗垃圾处置96.5(82/85)100(96/96)3.4450.063

3 讨论

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)在神经外科发生院内感染的因素较多，抗菌药物的不合理使用、细菌的横向基因迁移、防控措施落实不到位、尤其是患者在NICU和普通神经外科病房的频繁更换 、侵袭性诊疗操作以及严重的基础疾病等是导致CRE感染传播或定植的危险因素[5-6]。WHO的CRE防控策略专家建议提出：抗菌药物管理委员会建议监察多式联运策略的执行情况，并将结果反馈给医护人员和决策者。为此，笔者将MDT理念应用到神经外科CRE防控工作中，通过一段时间运行，成效显著。从表1可以看出2018年CRE的检出率及感染率均低于2017年，差异有统计学意义(P<0.001)。笔者认为，MDT能有效地利用和组合医疗及管理资源，最大程度地发挥各部门、各学科职能，相互沟通，在抗菌药物使用、微生物送检、防控措施落实的理念上行动上达成共识，可切实减少CRE院内感染的发生与传播。

国卫办医发[2018]9号文件指出: 碳青霉烯类等特殊使用级抗菌药物、含酶抑制剂复合制剂的广泛使用与CRE 的检出呈正相关[7]，加强碳青霉烯类等特殊级抗菌药物的管理，对遏制CRE超级细菌的产生有重要意义[8-10]。笔者在MDT运行过程中，临床药师对2017年神经外科CRE感染病例抗菌药物使用情况进行了分析，发现CRE感染病例大多使用了哌拉西林舒巴坦/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂、亚胺培南/比阿培南等碳青霉烯类抗菌药物，且时间使用较长，MDT及时组织召开会议，提出抗菌药物使用存在问题和改进意见。通过典型案例的点评，更好地使临床医生对于抗菌药物合理使用达到知信行目的。从表2、3可以看出2018年神经外科含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗菌药物的使用量低于2017年，差异有统计学意义(P<0.001)，很好地将CRE从源头上进行了控制。

医院感染管理科、医务部、护理部等根据WHO的CRE防控策略专家建议、病区感染管理规范、重症监护室管理规范等内容，组织医护人员、各医技科室、工勤人员、实习生、研究生、规培生等重点人群进行CRE防控知识的培训考核，组织MDT成员每季度联合检查多重耐药菌防控措施落实情况，及时进行通报反馈。表4显示实行MDT管理模式后我院环境卫生学监测物体表面清洁效果要明显好于2017年。由表5可见多重耐药菌相关防控措施落实率高于2017年，且有显著性差异(P<0.05)，说明CRE的感染与医务人员的专业能力、制度规范执行等有关。

CRE感染的严峻形势让医务人员意识到多重耐药菌防控工作势在必行。MDT在防控神经外科CRE医院感染模式的应用中，很好把控了CRE源头的产生和传播途径切断，切实提高了CRE防控管理的效能，提高了临床医护人员主动感控的意识，同时加强了各部门、学科的合作和交叉互动，是CRE等多重耐药菌防控管理的发展方向，值得进一步协作、探讨、推广。