两种局麻联合小剂量静脉麻醉在支气管镜的应用

彭明珠 黄鸿波 郭伟峰

可弯曲支气管镜（以下简称支气管镜）检查术是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用[1]。 支气管镜术前良好的麻醉是保证检查顺利进行，降低风险的重要环节[2]。过去我们单纯采用局部麻醉进行支气管镜检查，未能达到理想的麻醉效果，支气管镜对患者鼻腔、声门、气管壁的机械刺激所造成的不适感及可能出现的并发症使得气管镜室医护一直在寻找一种可以让患者在清醒状态下配合检查，保留必要的咳嗽反射又能减轻痛苦的麻醉方式。由于麻醉师的缺乏，未能入驻支气管镜室，无法开展类似于无痛胃肠镜的麻醉，为此，我们探讨没有麻醉师参与监护管理的情况下，分析采用2%利多卡因雾化吸入及环甲膜穿刺法两种局部麻醉的基础上联合加用小剂量咪达唑仑+舒芬太尼静脉麻醉的可行性及安全性，以期达到满意、安全的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年6月—2019年3月入住我院呼吸与危重症医学科病房并行支气管镜检查的患者90例。入选标准：（1）符合支气管镜检查的适应症；（2）均为首次接受此项检查的患者。排除标准：（1）排除支气管镜检查的禁忌症；（2）镇静镇痛药物长期服用史、嗜酒史；（3）利多卡因、舒芬太尼、咪达唑仑过敏史；（4）慢性阻塞性肺病；（5）呼吸衰竭；（6）肝肾功能不全；（7）精神病史。根据随机数字表将90例患者随机分为观察组和对照组。观察组45例，其中男32例，女13例；年龄31～82岁，平均（59.4±6.5）岁，采用2%利多卡因雾化吸入及环甲膜穿刺两种局麻，加用小剂量静脉麻醉后行支气管镜检查。对照组45例，其中男30例，女15例；年龄27～79岁，平均（58.2±5.9）岁；采用上述两种局麻后，静脉注射0.9%氯化钠5 mL后行支气管镜检查；两组患者均进行活检及支气管肺泡灌洗。观察组检查时长为（18.3±6.6）min，对照组为（19.2±7.3）min。比较两组患者年龄、性别、体重、检查项目及检查时间长短差异无统计学意义（P＞0.05）。两组接受支气管镜检查的原因见表1。本研究经福建医科大学附属泉州市第一医院伦理委员会批准（伦理编号：[2017]泉一伦理审字第（101）号），患者或家属签署知情同意书。

1.2 术前准备

术前常规行心电图、出凝血时间、血常规、传染病四项、肺部CT检查。术前禁食4小时，2小时禁水，建立静脉通道常规备齐抢救器械与药品。

1.3 方法

向患者介绍麻醉方法、检查过程及术中配合的注意事项，以减轻其紧张感。所有患者均选择经鼻腔进镜，麻醉后均予鼻导管吸氧2 L/分，接PM600心电监护仪监测心电、血压、呼吸、脉搏氧饱和度，由从事气管镜操作5年以上的同一医师采用BF-1T260型（Olympus，Japan）支气管镜进行检查。观察组采用2%利多卡因（生产厂家：天津金耀药业有限公司；国药准字：H12021000；规格：5 mL）5mL雾化吸入后，用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL连接5号小儿头皮针进行环甲膜穿刺。甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘间便是环甲膜[3]。患者取仰卧位，持头皮针90度刺入有落空感后，回抽空气证实在气管内，嘱患者屏气缓慢注入，之后缓慢静脉注射小剂量舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054171；规格：50 ug）0.1 ug/kg和咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H10980025；规格：10 mg）0.04 mg/kg（年龄大于60岁患者酌减）后，以奥布卡因凝胶润滑鼻腔及镜体，患者处于清醒配合状态开始支气管镜检查，术中根据患者反应情况追加利多卡因。对照组采用上述两种局麻后静脉注射0.9%氯化钠（生产厂家：福建太平洋制药有限公司；国药准字：H35020612；规格：100 mL）5 mL后，以奥布卡因凝胶润滑鼻腔及镜体，开始支气管镜检查，进入左右主支气管各注入2%利多卡因1～2 mL，活检时再注入1～2 mL，术中根据患者反应和检查时长再适当追加。2%利多卡因的用量成人限制在6～7 mg/kg。

1.4 观察指标

对患者、记录者及支气管镜操作医生设盲。由专人记录两组患者检查前、支气管镜过声门进入主气道时、活检及肺泡灌洗时心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、呼吸（respiration，RR）变化的最高值及脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）的最低值；专人统计利多卡因耗药量；支气管镜医生通过5级李克特量表对两组患者术中配合程度进行评价；内容包括：能否顺利过声门（5分表示声门开放良好、进镜顺利，1分表示声门开放困难并有恶心反射）、术中咳嗽程度（5分表示术中无咳嗽，1分表示连续剧烈呛咳，甚至中断检查）及躁动情况（5分表示安静配合，1分表示躁动不安，甚至用手乱抓镜体），分值越高配合程度越好。检查后10分钟由支气管镜专职护士指导患者匿名填写问卷调查表并当场收回，问卷内容采用李克特4点量表评价两组患者主观不适感，包括：鼻咽部疼痛不适、胸闷憋气、头晕乏力、不良回忆（没有4分，轻度3分，中度2分，严重1分），分值越低患者的不适感越强烈；对如病情需要是否愿意接受再次检查作为两组患者的满意度进行评价；包括：完全同意5分，同意4分，不确定3分，不同意2分，完全不同意1分，分值越高患者满意度越高。

1.5 统计学处理

运用SPSS19.0.0 for windows统计软件进行分析。计量资料（）表示，组间比较采用单因素方差分析，并作LSD法两两比较。计数资料采用R×C表χ2检验，因多个格子的理论频数小于5，故全部采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者 SBP、HR、RR 、SPO2比较

两组患者术前SBP、HR、RR、SPO2比较差异无统计学意义（SBP：t=0.246，P=0.621；HR：t=0.014，P=0.907；RR：t=0.481，P=0.49；SPO2：t=0.441，P=0.508）；两组在支气管镜过声门进入主气道时SBP及HR均升高，RR加快，对照组升高得更显著（与观察组比较，SBP：t=60.934，P=0.000；HR：t=131.632，P=0.000；RR：t=154.422，P=0.000）；观察组在活检及肺泡灌洗时SBP、HR及RR基本回到术前水平，检查过程呼吸平稳；对照组在活检及肺泡灌洗时SBP、HR及RR仍高于术前水平，与观察组比较（SBP：t=38.038，P=0.000；HR：t=21.913，P=0.000；RR：t=91.544，P=0.000）；两组患者在过声门进入主气道时SPO2均有所下降，观察组下降更明显（与对照组比较t=14.408，P<0.001）。

2.2 两组患者利多卡因总耗药量比较

两组患者利多卡因总耗药量观察组（9.8±0.8）mL，对照组（13.8±1.0）mL，t=20.953，P＜0.001，观察组少于对照组。

2.3 两组患者术中配合程度比较

两组患者术中配合程度比较，过声门时观察组得5分者为38例，4分为4例，3分为3例；对照组得5分者为33例，4分为5例，3分为6例，2分为1例，两组比较χ2=2.405，P=0.472。术中咳嗽情况观察组得5分者为5例，4分为32例，3分为8例；对照组得4分者为15例，3分为17例，2分为11例，1分为2例，两组比较χ2=28.255，p=0.000。术中躁动情况观察组得5分者为32例，4分为10例，3分为3例；对照组得5分者为4例，4分为20例，3分为15例，2分为4例，1分为2例，两组比较χ2=40.736，P=0.000。两组患者在支气管镜过声门时均较为顺利，差异无统计学意义；在咳嗽及躁动程度方面观察组显著优于对照组（P=0.000）。

2.4 两组患者主观不适感比较

两组患者主观不适感比较，鼻咽部疼痛不适感观察组得4分者为37例，3分为6例；2分为2例；对照组得3分为3例，2分为10例，1分为32例；两组比较χ2=93.955，P=0.000。胸闷憋气感观察组得4分者为32例，3分为8例；2分为5例；对照组得4分者为2例，3分为8例，2分为25例，1分为10例；两组比较χ2=55.633，P=0.000。头晕乏力感观察组得4分者为1例，3分为19例；2分为16例；1分为9例；对照组得4分者为40例，3分为5例，两组比较χ2=82.351，P=0.000。不良回忆观察组得4分者为35例，3分为7例；2分为3例；对照组4分者为2例，3分为12例，2分为20例，1分为11例；两组比较χ2=61.250，P=0.000。对照组患者术中在鼻咽部疼痛不适、胸闷憋气、不良回忆方面明显多于观察组（P=0.000）；观察组在头晕乏力方面明显多于对照组（P=0.000）。

2.5 两组患者满意度比较

两组患者满意度比较，观察组得5分者为20例，4分为21例，3分为4例；对照组得5分者为5例，4分为16例，3分为20例，2分为3例，1分为1例，两组比较χ2=24.536，p=0.000。与对照组相比，观察组满意度更好。

3 讨论

支气管镜检查为一种有创的侵入性操作，强烈的刺激易使患者出现呛咳 、憋气、影响通气功能，感觉极为不适，患者普遍存在紧张恐惧情绪，因此术前麻醉至关重要。国内大多数医院在支气管镜操作时仅用局部麻醉，应用镇静、镇痛药物的并不多[4]。本研究中雾化吸入麻醉是应用压缩式雾化器将利多卡因雾化成细微雾状颗粒，患者由口腔吸入鼻腔呼出，药物在鼻腔至各级支气管粘膜沉积，但由于雾滴流速快，停留在咽喉和声门中的药量少，且吸入时受呼吸的影响，部分药液弥散到空气中，实际吸入呼吸道的药量不足，因此我们加用环甲膜穿刺麻醉。环甲膜穿刺向气管内直接注射利多卡因，吸收迅速，能将利多卡因直接作用于声门、气管后壁至隆突及左右分叉处，另外我们采用4.5号小儿头皮针进行穿刺，刺激性较小，减少了穿刺后气管内出血对检查的干扰[5]。由结果可以看出两组患者在支气管镜过声门时均较为顺利，可能是因为将这两种粘膜表面局部麻醉结合起来能使鼻咽、声门、主气道粘膜及左右分支得到麻醉。但从表2可以看出对照组在入声门及检查中的心率増快、血压升高，呼吸加快得更加明显，生命体征波动较为明显，且很多患者进镜时仍感觉鼻甲疼痛，呛咳，憋气，甚至无法耐受而不能完成检查，可见局麻仍难以消除紧张、恐惧心理以及对气道黏膜的机械刺激交感神经兴奋造成的心血管反应。

表1 两组患者接受支气管镜检查的原因（例）

表2 两组患者SBP、HR、RR 、SPO2变化情况

为此观察组在这两种局部麻醉基础上联合静脉注射小剂量咪达唑仑及舒芬太尼。咪达唑仑是一种典型的苯二氮卓类药物，常用于手术前、麻醉诱导的镇静[6]。有抗焦虑、催眠和遗忘的作用，同时有语言交流和合作能力[7]。成人支气管镜检查术应用指南推荐咪达唑仑为操作中清醒镇静的首选药。舒芬太尼是一种镇痛效能很强的镇痛药，镇痛作用是芬太尼的5～10倍，与芬太尼相比对μ1受体（镇痛）较μ2受体(呼吸抑制）有更好的选择性，同时具有稳定循环的作用，能降低伤害刺激性反应，增加对呼吸道操作耐受性[8-10]。从表2可以看出观察组在术中的HR、SBP、RR均保持在较为稳定的状态，生命体征更平稳，说明小剂量的咪达唑仑联合舒芬太尼对呼吸循环影响较小，可减少交感神经反射，并能有效维持血流动力学稳定；可以抑制咽喉及气道的反射，从而减少呛咳、躁动、胸闷憋气感；不良回忆明显少于对照组，接受再次支气管镜检查的意愿更高，满意度更好，说明咪达唑仑能缓解患者的紧张恐惧情绪，遗忘支气管镜检查带来的痛苦；而舒芬太尼的镇痛作用，可以消除支气管镜进入鼻甲时带来的疼痛感，二者联合应用还有协同作用，减少了各自的用量。美国胸科医师学会推荐阿片类药物与苯二氮卓类药物联合应用，可对患者的耐受性产生协同作用，且可增强阿片类的镇咳作用[11]。观察组头晕乏力较明显，但休息后缓解，在入声门时出现血氧下降较明显，可能与咪达唑仑及舒芬太尼的不良反应有关，通过提高氧流量后，SPO2基本维持在95%以上。少量的镇静与镇痛药物可使患者维持在基本清醒状态，对呼吸的影响很小，由非麻醉专业的临床医师实施亦很安全[12]。

从利多卡因的总耗药量来看，观察组的用量明显少于对照组，说明小剂量镇静镇痛药的联合应用可以减少利多卡因用量，从而减少利多卡因副作用。

需要注意的是对年老体弱及心肺功能不全患者，必须针对性的个体化给药，酌情减少镇静镇痛药及利多卡因用量；有大量脓性分泌物患者慎用静脉麻醉；对于咯血原因待查患者不宜用环甲膜穿刺麻醉，以免穿刺出血与出血病灶混淆；穿刺困难的肥胖患者也不宜用环甲膜穿刺麻醉。必须加强检查前宣教，关心体贴患者，加强沟通，减轻紧张恐惧心理；术中必须常规吸氧，避免低察对象，按麻醉方式的不同将其分为两组，予以硬膜外麻醉的43例产妇纳入对比组；予以腰硬联合麻醉的43例产妇纳入研究组。比较两组麻醉前、研究组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉后60 min的视觉模拟评分法（VAS）评分及总产程时间、镇痛起效时间、镇痛维持时间。结果麻醉前，两组的VAS评分无统计学差异（P＞0.05）；麻醉后，研究组麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉氧血症发生；咪达唑仑及舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，给药速度必须缓慢，以确保安全。本研究只针对支气管镜检查患者，对相对操作简单的治疗，如球囊扩张、冻融等也可以应用此法进行麻醉，但对气道操作复杂的介入治疗患者，不宜选用此法。

综上所述，支气管镜检查采用2%利多卡因雾化吸入加环甲膜穿刺这两种局部麻醉基础上，联合小剂量咪达唑仑及舒芬太尼静脉麻醉使患者在清醒状态下较安静地配合检查，避免生命体征剧烈波动可能带来的各种不良反应，对呼吸影响小，安全性较好，减轻了恐惧痛苦，解决部分患者无法合作的难题， 提高了患者的耐受性和满意度，并且不需要麻醉师参与监护管理，可以由支气管镜室医护独立完成麻醉，但需注意把握适应证。