利多卡因胶浆联合芬太尼及咪达唑仑在COPD患者无痛胃镜中的应用 ?

温翔宇

【摘要】 目的：探讨盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑在COPD患者无痛胃镜检查中的应用安全性及效果。方法：将2015年1月-2019年6月于笔者所在医院内镜中心进行无痛胃镜检查的52例COPD患者随机分成两组，对照组应用盐酸利多卡因胶浆复合丙泊酚麻醉，试验组应用盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑麻醉，记录两组在无痛胃镜操作期间各项心电监护指标、各操作阶段用时及操作结束后30 min内的不良反应。结果：To时，对照组血压及心率均较Tp时明显升高（P<0.05）;Ta时，试验组血压及心率均较Tp时明显降低（P<0.05）;试验组To时血压及心率与Tp时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ta、To时，试验组血压及心率均明显低于对照组（P<0.05）;Td时，两组血压及心率与To时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组各时段末梢血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。兩组各操作时间及不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑在COPD患者无痛胃镜操作过程中的镇静效果理想，虽有一定的循环抑制作用，但仍在可控范围内，应用安全并值得推广。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 利多卡因胶浆 芬太尼 咪达唑仑 无痛胃镜

[Abstract] Objective： To explore the safety and effect of Lidocaine Hydrochloride Mucilage combined with Fentanyl and Midazolam in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） during painless gastroscopy. Method： A total of 52 cases with COPD who underwent painless gastroscopy in endoscopy center in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly divided into two groups， and the control group was anesthetized with Lidocaine Hydrochloride Mucilage with Propofol， and the experimental group was anesthetized with Lidocaine Hydrochloride Mucilage with Fentanyl and Midazolam. The indexes of ecg monitoring， the duration of each operation stage during painless gastroscopy operation and the adverse reactions within 30 min after the operation were recorded between the two groups. Result： At To， the blood pressure and heart rate of the control group were significantly higher than those of Tp （P<0.05）. At Ta， blood pressure and heart rate of the experimental group were significantly lower than those of Tp （P<0.05）. At To， the blood pressure and heart rate of the experimental group were compared with those of Tp， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At Ta and To， the blood pressure and heart rate of the experimental group are significantly lower than those of the control group （P<0.05）. At Td， blood pressure and heart rate of the two groups were compared with To， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The peripheral oxygen saturation at each time period were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The duration of each operation stage and adverse reaction in two groups had no significant differences （P>0.05）. Conclusion： Lidocaine Hydrochloride Mucilage combined with Fentanyl and Midazolam have a great sedative effect in the painless gastroscopy of COPD patients. Although it has a some circulatory inhibition effect， it is still within the controllable range， and its application is safe and worth promoting.

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以进行性发展、气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病[1]。文献[2]报道，我国COPD患者合并消化性溃疡（peptic ulcer，PU）的发病率约为25%。当COPD患者合并消化性溃疡时可出现明显的上消化道症状，需进行内镜检查或治疗。由于胃镜检查属于侵入性操作，一般胃镜检查可使患者产生疼痛、呛咳、恶心、腹胀、腹痛等不良反应，部分患者因不能耐受而直接要求终止检查，导致漏诊或延误治疗等情况。随着内镜技术的发展及对麻醉药物认识的提高，无痛胃镜不仅能有效减轻被检查者的不良反应，改善主观感受，还能提升检出率并提高后期必要的复诊率[3-4]。目前，国内在无痛胃镜中用到的麻醉药品有局部麻醉药物（盐酸利多卡因胶浆）及静脉麻醉药物（丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定等），在对机体呼吸及循环抑制、体内作用及代谢时长等方面各有千秋。關于单用丙泊酚静脉麻醉或芬太尼、咪达唑仑复合药物静脉麻醉的报道和研究相对较多，应用也较广泛，而局部麻醉药物因用药方法及麻醉效力限制等问题通常需要与静脉麻醉药物联合使用[5]。故本文对盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑及盐酸利多卡因胶浆联合丙泊酚进行对比研究，分析在COPD患者行无痛胃镜过程中不同复合麻醉方式的安全性及效果，以提供指导和应用于未来的临床工作中。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2019年6月于笔者所在医院内镜中心进行无痛胃镜检查的52例COPD患者。纳入标准：（1）COPD诊断和分级符合《内科学》（第9版）中的相关标准;（2）ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;（3）自愿接受无痛胃镜。排除标准：（1）处于急性发作期;（2）有相关药物过敏史;（3）因肺部肿瘤、肺结核、肺部炎症等肺部疾病或其他系统疾病而影响麻醉及胃镜操作;（4）咽喉部疾病不能使用胃镜或上消化道穿孔急性期或腐蚀性食管损伤急性期;（5）伴精神障碍或认知障碍而不能配合操作。随机分成两组，对照组25例，男17例，女8例;年龄50～71岁，平均（57.6±4.8）岁;体重47～71 kg，平均（63.4±2.7）kg;COPD分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级1例;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级2例。试验组27例，男19例，女8例;年龄49～72岁，平均（57.3±3.5）岁;体重48～72 kg，平均（64.1±2.2）kg;COPD分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级12例，Ⅲ级1例;ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级2例。两组性别、年龄、体重、COPD分级及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 药品与仪器 盐酸利多卡因胶浆购自江苏济川制药有限公司，国药准字H10880008;丙泊酚乳状注射液购自江苏恩华药业有限公司，国药准字H20123138;枸橼酸芬太尼注射液购自江苏恩华药业有限公司，国药准字H42022076;咪达唑仑注射液购自宜昌人福药业有限公司，国药准字H20067040。采用OLYMPUSGIF-HQ290电子胃镜系统、Mindray WATO EX-65麻醉机、Mindray BeneView T9多参数监护仪。完善心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能及输血前四项检查，了解并记录两组基础疾病及病史，由麻醉师及内镜中心医师共同评估患者综合情况，并检查中心供氧系统、气管插管械具及抢救药品等急救备用物品。

1.2.2 操作方法 所有患者检查前禁食≥8 h并禁水≥4 h。检查开始前连接心电监护，开放静脉通道并给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注，进行鼻导管吸氧，流量为3～4 L/min。所有患者先含服10 ml 2%浓度盐酸利多卡因胶浆片刻，再缓慢咽下以行咽喉部的表面麻醉。嘱患者取左侧卧位并增加颈曲弧度以便进行胃镜操作。对照组以2 mg/kg丙泊酚静脉推注，推注速度为4 mg/s。试验组使用5 ml 0.9%氯化钠注射液稀释0.000 75 mg/kg芬太尼并缓慢静脉注射，1 min后用5 ml 0.9%氯化钠注射液稀释0.05 mg/kg咪达唑仑并缓慢静注，于1 min内注射完毕。待患者入睡且呼之不应、睫毛反射消失后由内镜中心医师按规范操作步骤开始进行胃镜检查。如在胃镜检查过程中患者出现血压下降超过20%基础值、心率减慢至60次/min及以下、末梢血氧饱和度低于90%等不良情况时，酌情给予相应措施或药物处理，若处理效果不佳则放弃胃镜检查。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组口服盐酸利多卡因胶浆前2 min（Tp）、局部麻醉复合静脉麻醉5 min（Ta）、胃镜操作开始后2 min（To）及操作结束后5 min（Td）的收缩压、舒张压、心率及末梢血氧饱和度情况。记录两组静脉麻醉药品给药完毕至胃镜操作开始时长（Tao）、操作开始至结束时长（Tof）、停止给药至患者醒来时长（Tsw）及患者醒来至最终离开内镜中心时长（Twl）。记录两组在胃镜操作结束后30 min内的头晕、呛咳、呕吐等不良反应情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，各时间节点的收缩压、舒张压、心率、末梢血氧饱和度及各操作时间节段的耗时的多组间比较采用重复测量方差分析;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间节点心电监护指标对比

对照组Ta时收缩压、舒张压及心率与Tp时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;To时，对照组收缩压、舒张压及心率均较Tp时明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;Ta及To时，对照组末梢血氧饱和度均较Tp时明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;Ta时，试验组收缩压、舒张压、心率及末梢血氧饱和度均较Tp时明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组To时收缩压、舒张压、心率与Tp时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Ta及To时，试验组收缩压、舒张压及心率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组Td及Tp时心电监护指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组各操作时间节段耗时对比

两组Tao、Tof、Tsw及Twl比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组不良反应对比

对照组及试验组均顺利完成无痛胃镜操作，且无明显不适。对照组轻微头晕2例，不良反应发生率为8.00%（2/25）;试验组轻微头晕2例，不良反应发生率为7.41%（2/27）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.006，P=0.936）。

3 讨论

COPD是一组由各种原因引起的呼吸内科常见的肺部疾病的统称，主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张等。其中少部分患者因长期大量吸烟、使用非甾体类药物或肺动脉高压和右心功能不全等原因而合并消化系统症状，需采取胃、肠镜检查以确诊或治疗[6]。但大部分患者都难以耐受普通内镜检查，且在检查过程中易导致机械性损伤，因此具有普通胃镜检查经历的患者均对临床医生多次提出进行胃镜检查的要求表示拒绝，抵触情绪极大。随着麻醉学科的发展和进步，无痛内镜检查技术因可以显著减轻受检者的痛苦而迅速得到推广使用。无痛胃镜操作需要在内镜医师和麻醉医师的共同配合下才能完成，在操作前麻醉医师需对受检者进行麻醉危险度评估，操作全程行心电监护以观察各项指标的变化及走势，人力物力投入较普通胃镜大，因此检查费用偏高[7]。由于在麻醉过程中可能会出现部分不可预知的危险，因此需严格掌握无痛胃镜的适应证和禁忌证。

盐酸利多卡因胶浆是临床上常用的局部麻醉药物，能在一定程度上抑制咽喉反射，松弛平滑肌并减少腺体分泌[8]。丙泊酚属于烷基酸类短效麻醉药品，起效迅速、诱导平稳，具备一定镇痛效应，但对呼吸系统及循环系统有一定抑制作用，具有药品代谢快、麻醉恢复迅速且无蓄积等优点[9]。芬太尼是阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药物，起效快，持续时间较短，药理作用与吗啡类似，但较吗啡的镇痛作用更强、呼吸抑制反应更小、不良反应更少[10]。咪达唑仑具有典型的苯二氮类药理活性，有镇静、催眠及肌肉松弛作用，可产生短暂的顺行性记忆缺失，起效快、持续时间短、毒性小，故安全性较高。芬太尼联合咪达唑仑在临床麻醉中被广泛应用，在内镜中心的应用也较多，镇静作用理想，受检者配合度高，能够使其顺利完成检查。由于芬太尼联合咪达唑仑的麻醉诱导时间及麻醉苏醒时间较短，因此更适用于门诊患者[11]。

由于本次研究对象均为COPDⅠ～Ⅲ级患者，虽然未处于急性发作期，但气道高反应状况持续存在，且均为中老年患者及ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，故均采用盐酸利多卡因胶浆进行麻醉。盐酸利多卡因胶浆已被广泛应用于临床麻醉中[12]。本次研究着重对盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑及盐酸利多卡因胶浆联合丙泊酚在COPD患者行无痛胃镜中的效果进行比较，结果显示，对照组To时收缩压、舒张压及心率均较Tp时明显升高，而试验组Ta时收缩压、舒张压及心率均较Tp时明显降低，To时收缩压、舒张压及心率与Tp时比较无明显变化，说明盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑对患者的收缩压、舒张压及心率的不良影响较小;此外，心电监护指标的波动与是否开始进行胃镜操作关系不大，而与患者是否处于麻醉状态有关。但对照组的收缩压、舒张压及心率是在胃镜操作开始后出现明显波动，说明对照组心电监护指标的波动与是否开始进行胃镜操作密切相关。两组收缩压、舒张压及心率的波动趋势为对照组升高而试验组降低，说明在COPD患者行无痛胃镜操作中，盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑静脉麻醉的镇静作用及效果要优于盐酸利多卡因胶浆联合丙泊酚麻醉。开始胃镜操作后，试验组收缩压、舒张压及心率均低于对照组，说明芬太尼联合咪达唑仑静脉麻醉的循环抑制作用在COPD患者行无痛胃镜操作中要强于丙泊酚静脉麻醉，虽然收缩压及舒张压降低幅度未超过基础值的20%。主要由于本研究纳入的患者多处于COPDⅠ～Ⅲ級，且ASA分级多为Ⅱ级，若纳入更多分级更高、病情更重的患者可能就会出现严重的循环抑制现象。两组末梢血氧饱和度均在麻醉开始后出现了轻微的降低，与齐爱玲等[13]研究结果不符，但与曲正等[14]研究结果相近，主要由于本研究与曲正等研究对象均为COPD患者，而齐爱玲等研究中并未指明患者的疾病类型。本研究结果表明，两组静脉麻醉药品给药完毕至胃镜操作开始间时长、胃镜操作开始至结束时长、停止麻醉给药至患者醒来时长及患者醒来至最终离开内镜中心时长比较，差异并不明显。分析原因，无论丙泊酚还是芬太尼联合咪达唑仑静脉麻醉都是较成熟的麻醉技术，故不会对各操作的时长产生较大影响。对于胃镜操作结束后30 min内两组出现的轻微头晕状况亦是如此。

综上所述，盐酸利多卡因胶浆联合芬太尼、咪达唑仑在COPD患者无痛胃镜操作过程中的镇静效果理想，虽有一定的循环抑制作用，但仍在可控范围内，故认为以上三种药物在COPD分级中低级及ASA分级中低级患者中应用安全，再加上这三种药品均不贵，不会过度增加患者经济负担，值得推广使用。

参考文献

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（收稿日期：2020-01-13） （本文编辑：李盈）