自发性硬脊膜外血肿15例诊治分析

周迎春 王 旋 邢细红 项宇飞 赵洪洋

自发性硬脊膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）临床少见，文献报道的年发病率约1/百万[1]，部分病人发病急，神经功能恶化快，容易导致残疾。SSEH 病因尚不清楚，一些临床特点未被充分认识，治疗上也存在一些争议。本文回顾性分析15 例SSEH 的临床资料，总结其临床特征，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年3月至2019年11月收治SSEH共15例，其中男9例，女6例；年龄8～67岁，平均38.2岁。15例均无口服抗凝药病史。3例有高血压，1例有颈椎病，1 例入院时合并肺部感染，1 例伴有低蛋白血症。1 例在练瑜伽时发病，1 例受凉后发病，其他13例均无明显诱因。

1.2 临床表现1例首发症状为左手无名指和小指麻木，不伴有肌力下降；1例首发症状为背心发凉，再次发作时为突发感觉、运动功能丧失；其余13 例均有颈胸、肩胛或腰背部的疼痛和肌力下降。15 例均有感觉异常，10 例大小便功能障碍。入院时美国脊髓损伤协会（America Spinal Injury Association，ASIA）分级A级4例，B级2例，C级5例，D级4例。首次发病9 例，两次以上6 例（其中2 例发病三次，3 例再次发作时症状加重）。

1.3 影像学表现 术前MRI 检查诊断为急性或亚急性硬脊膜外血肿。2 例行MRA、1 例行MRV、1 例行DSA检查，均未发现血管性病变。3例MRI证实出血有增加或反复出血（图1）。血肿累及2～14 节椎体，平均4.4节。出血局限于颈段5例、胸段3例，累及颈胸段6例、胸腰段1例。

1.4 治疗方法1 例在急诊科药物治疗后好转，入院后拒绝手术，采取脱水、激素等治疗。其余14 例接受显微手术治疗：血肿清除并椎板减压共10 例（ASIA 分级A 级4 例、B 级2 例，C 级3 例，D 级1 例），其中3例血肿局限于颈段或胸段，减压椎板不超过3节，未行内固定，其余7 例因手术累及颈胸、胸腰交界或减压节段超过3节，辅以脊柱内固定融合术；血肿清除后椎板还纳1 例（ASIA 分级D 级）；半椎板切除并血肿清除3 例（ASIA 分级D 级2 例、C 级1 例，3例中有两例位于颈胸交界区）。血肿长度超过5 个节段或以上，以血肿最厚的节段为中心，向上下各延长2 个节段，总节段数不超过5 个，进行椎板切开探查，如果暴露节段血肿清除后，脊髓减压满意、没有异常血管及活动性出血，则不延长椎板切除范围。

2 结果

1例保守治疗ASIA分级由入院时C级恢复至出院时E级，后来失访。手术治疗的14中，8例术中发现硬脊膜外异常血管（其中半椎板入路发现2 例），但术中并没有出现难以控制的出血，术后病理结果显示血管畸形或血管瘤6 例，血栓形成2 例。14 例术后随访3个月～4年。4例术前ASIA分级A级中，1例完全性瘫痪后72 h手术，随访3个月时仍为A级；1 例完全性瘫痪后40 h 手术，术后2 年恢复至D 级；其余2 例分别于截瘫后20 h 和14 h 行减压手术，术后3 个月均恢复至E 级。术前ASIA 分级B～D 级的10例，术后3个月全部恢复至E级。1例内固定术后出现切口积液，经保守治疗消失；1例椎板减压术后出现切口区域疼痛；椎板还纳及半椎板入路病人术后没有并发症。术后ASIA分级A级的1例3个月后失访；其余13 例随访期间没有再发病，MRI 复查未见复发（图1）；椎板还纳病例未见椎板塌陷和脊髓压迫，X线检查未见脊柱畸形和内固定松动。

3 讨论

本文15 例中，14 例位于颈胸段，仅1 例位于胸腰段。这与Yu 等[2]报道类似，但是与外国文献报道不完全一致[3，4]。这可能与中国病人就诊习惯有关，腰段硬脊膜外出血容易引起腰腿痛，病人更加倾向于到骨科诊治。

SSEH发病原因不清楚，有学者提出硬膜外血管性疾病是其出血的可能原因之一。本文8例病理结果证实有硬脊膜外血管性病变，其中6 例有确定的血管畸形或血管瘤，占手术病例的42.9%，高于既往文献报道[2，5]，可能与本文病例没有凝血功能异常的病人有关。尽管本文多例病人出血部位存在异常血管，但是术前MRI 没有发现明显的流空信号，MRA、MRV 和DSA 亦没有能够发现血管异常。有报道认为，由于引起SSEH 的血管病变常常流量不大，血管比较纤细，因此术前DSA阳性率比较低，即便发现有血管病变，也很难实施介入治疗[2]。尽管本文病例术前没有明确血管病变的诊断，但是术中并没有出现不可控制的出血，因此我们建议如果术前MRI 没有发现明显的流空信号，且因神经功能障碍需要紧急手术时，可以考虑不行DSA检查，以缩短术前准备时间，提高手术疗效。

显微手术是解除SSEH脊髓压迫、切除血管病变的重要手段。本文14 例接受手术治疗，其中13 例ASIA 分级至少提高一级，好转率为92%；12 例最终完全恢复至ASIA 分级E 级，治愈率为85.7%。这说明手术总体疗效好，这与既往的报道一致[2～4，6]。4例ASIA分级A级中，2例在20 h内及时减压手术，最终恢复到E级；1例40 h后减压，恢复速度慢，并且难以完全恢复神经功能；而1例72 h后才减压的病人，神经功能未能恢复。10 例ASIA 分级B 级以上的病人最终均恢复至E 级。这提示SSEH 术前神经功能越差，血肿压迫脊髓时间越长，手术疗效越差，因此尽早手术减压是提高疗效的关键[6，7]。

根据病人神经功能状态、血肿的部位和累及节段，我们采用不同的手术方式。对于ASIA分级A～C级的病人，由于担心脊髓受压过重，术后可能水肿，因此进行椎板减压；对于椎板切除超过3节，或位于颈胸、胸腰交界处的病例，单纯减压有可能导致脊柱畸形，特别是病变节段以下肌力减退和青少年病人更易发生畸形[8]，此时应当考虑内固定融合。本文病例随访没有发现短节段椎板减压导致脊柱畸形，脊柱内固定融合病人没有螺钉松脱和感染，且神经减压确切。但是，传统的椎板减压和脊柱内固定融合手术创伤大，可以引起切口积液和切口疼痛等并发症，因此我们将一些改良术式用于SSEH的治疗。椎板还纳可以减少硬膜的黏连，恢复椎管的完整性。本文1 例ASIA 分级D 级病人采用此技术，随访没有发现椎板塌陷和切口疼痛的症状，并且对神经功能的恢复亦无不良影响。本文3例通过半椎板入路顺利清除血肿并切除血管畸形，术中没有出现止血困难，术后恢复良好，尽管其中2例为颈胸交界区长节段出血，但是随访并没有发现脊柱畸形，也无复发出血，提示半椎板入路可有效减轻病人创伤，尤其是可以避免脊柱内固定，从而减少并发症[4]，因此，预期病人术后脊髓水肿不是非常严重，可以考虑采用半椎板入路进行显微手术。目前也有更加微创的手术方式，如微创通道手术或椎间孔镜手术等应用于SSEH的治疗[9，10]。本文3 例出血长度超过5 个节段，探查关键节段而非血肿全长，取得很好的疗效，随访没有复发，说明其它节段的血肿是弥散过去的可能性大，对该病理生理现象的认识有助于缩短切口、减小创伤。

文献报道，保守治疗对轻症SSEH有较好疗效[3，5]。Kim 等[4]认为部分ASIA 分级C 级以上、有早期恢复的病人可以保守治疗。本文1 例就诊时ASIA 分级C级，通过保守治疗获得神经功能的完全恢复，但是出院后失访。文献[3，5]报道SSEH 保守治疗病人远期随访资料不多，因此其远期是否复发并不清楚。本文病例中，30%的病人有2 次以上SSEH 病史，甚至有3次，而50%的病人多次发病导致严重的神经功能障碍。这与Yu等[2]结果一致，提示SSEH有自行缓解和反复发病的可能。由此我们推测，保守治疗SSEH病人亦有复发的可能性，进一步研究保守治疗的远期疗效，有利于做出正确的治疗选择。

综上所述，SSEH 发病原因不清，硬脊膜外血管病变是其原因之一。部分SSEH 有反复发病的临床特点，早期诊断、及时显微手术可能获得较好疗效。手术方式有多种，椎板减压时需要考虑脊柱稳定性问题，而半椎板切除、通道或内镜下微创手术对减少创伤和并发症有优势，不过其适应证有待明确。对于神经功能障碍较轻的病人，保守治疗可能取得较好疗效，但是远期复发率需要进一步研究。