微导管辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的疗效分析

田 其 廖建明 韩守孟 秦显尧 杨锐博 许 州 李明昌

颅内宽颈动脉瘤一直是血管内治疗的难点。虽然双微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术为颅内宽颈动脉瘤的治疗提供了可能[1～6]，但对于载瘤动脉较细（直径＜2 mm）、迂曲明显和破裂急性期特别是伴急性脑积水的颅内宽颈动脉瘤，这些方法或多或少存在引起严重并发症。我们采用微导管辅助栓塞治疗这类动脉瘤7例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象7 例中，男2 例，女5 例；年龄37～74岁，平均59 岁。5 例破裂动脉瘤，术前Hunt-Hess 分级Ⅲ级3例，Ⅱ级2例；Fisher分级1级1例，2级3例，4级1例。栓塞前均行DSA及3D-DSA 检查，了解动脉瘤的部位、形态、大小和载瘤动脉的情况，所有动脉瘤均为宽颈动脉瘤（瘤颈≥4 mm或瘤体长/瘤颈宽≤2）。

1.2 围手术期处理 对于未破动脉瘤，术前3 d 口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.3 治疗方法 全麻成功后取仰卧位。Seldinger法穿刺右侧股动脉，留置6F 动脉鞘，全身肝素化后在泥鳅导丝的引导下将6F 导引导管置入同侧颈内动脉或椎动脉，依据三位DSA 选定工作角度后，在Synchro 微导丝的导引下将Headway21 或Echelon10 微导管超选入载瘤动脉远端，撤出微导丝后自连接的Y 阀保持生理盐水缓慢滴注防止血栓形成。然后，在该微导丝的导引下将另一个预塑形的Echelon 10微导管超选进入动脉瘤内。1 例分叶状动脉瘤在该导丝导引下将另外一根预塑形的Echelon 10微导管超选至该动脉瘤的另外一个分叶区。然后，根据动脉瘤的大小选择合适的微弹簧圈进行填塞，填塞时视情况调整辅助微导管的张力以协助弹簧圈稳定填塞。待最后复查造影动脉瘤填塞致密后解脱弹簧圈，跟上微导丝先撤除辅助微导管，然后再小心撤出微导丝。

1.4 栓塞效果评估 治疗即刻按Raymond 分级评估动脉瘤栓塞程度[7]：Ⅰ级，动脉瘤致密栓塞；Ⅱ级，动脉瘤瘤颈部有造影剂充盈，但瘤体不显影；Ⅲ级，造影剂充盈瘤体。

1.5 随访 出院时，以GOS评分评估预后。术后3、6、12个月随访，3个月行CTA检查，6个月和12月复查DSA，此后每年随访1次（仍建议CTA或DSA检查）。

2 结果

2.1 术后即刻栓塞结果 术后即刻造影显示，6 例Ⅰ级栓塞（图1、2），1例Ⅱ级栓塞。

2.2 出院时情况 出院时，GOS 评分4 分1 例，5 分6例。

2.3 随访结果4 例术后6 个月DSA 示载瘤动脉通畅，动脉瘤瘤腔未见明显显影，动脉瘤未见明显复发。2例电话随访无明显神经功能障碍。

3 讨论

颅内宽颈动脉瘤是瘤颈≥4 mm 或瘤体长/瘤颈宽≤2的动脉瘤。由于动脉瘤瘤颈宽，弹簧圈难以稳定停留于动脉瘤内，因此经常需要采取一些辅助措施。双微导管技术是利用两个超选进入动脉瘤内的微导管交替释放并使弹簧圈缠绕在一起而避免弹簧圈脱出瘤颈的方法[8]。球囊辅助技术则是通过球囊充盈后对瘤颈的封堵而阻止弹簧圈的脱出，因此能有效地对瘤颈塑形的同时致密填塞动脉瘤瘤体[9]。但是对于有些宽颈动脉瘤，双微导管或球囊辅助也难以完全避免弹簧圈的脱出。对于载瘤动脉直径较细或者迂曲明显的动脉瘤，球囊有引起载瘤动脉破裂和血栓形成的风险。因此支架辅助栓塞动脉瘤逐渐成为治疗这类动脉瘤的主流方法[10]。支架辅助是通过预先释放或者后释放支架辅助而致密填塞动脉瘤的方法，随着支架材料的发展，越来越多地应用于宽颈动脉瘤的治疗，特别是以往用介入治疗难以处理的病人，目前也能得到有效的治疗。但是，由于支架是血管腔内的异物，为了防止置入后血管内血栓形成等并发症，术后需长期口服抗血小板药物。抗血小板药物的应用使得动脉瘤内血栓形成减缓而增加了动脉瘤再出血风险，同时也有引起消化道出血、牙龈出血及皮下淤血的可能。因此，动脉瘤破裂急性期支架的使用风险高[11]。目前，一般支架建议应用于直径在2 mm 以上血管，对于载瘤动脉血管较细，特别是直径小于2 mm且迂曲的血管（图2），以及动脉瘤附近载瘤动脉血管成锐角，使用支架有支架打开不良或打折引起血栓的风险，而且对于急性脑积水后期需要行脑室穿刺的别人，口服双抗有增加颅内出血的风险；因此，这类动脉瘤选择支架辅助需慎之又慎[12]。

刘建民等[13]报道使用微导丝辅助栓塞血管迂曲且细的颅内宽颈动脉瘤，通过在载瘤动脉内放置微导丝横跨动脉瘤瘤颈，通过微导丝的支撑防止弹簧圈脱出而致密填塞动脉瘤的方法。该方法无需另外使用微导丝和微导管，不仅节省了费用，而且也避免了支架的置入带来的并发症。由于微导丝一般较为柔软，直径纤细，因此对于弹簧圈的支撑能力一般。即使使用了该技术，仍然存在弹簧圈脱出闭塞载瘤动脉而补救困难的风险。我们使用的微导管辅助栓塞技术是通过在载瘤动脉中预置支架微导管，通过调整微导管张力防止弹簧圈脱出瘤颈的方法。该方法与微导丝辅助技术相比，由于微导管直径较微导丝粗，横截面积大，因此支撑力更强，对于瘤颈微弹簧圈的封堵支撑作用更强。本文病例经调整辅助微导管的张力后均能稳定填塞弹簧圈，显示微导管辅助栓塞是一种可靠安全的血管内治疗方法。此外，该方法避免了球囊辅助过程中封堵载瘤动脉阻断血流引起血栓形成的风险，同时避免了支架辅助栓塞过程中支架开不良血栓形成以及支架释放后长期口服双抗引起出血倾向，特别是对于伴发急性脑积水需行脑室外引流术的病人，降低了因双抗引起的出血风险。

综上所述，微导管辅助栓塞血管内治疗颅内宽颈动脉瘤是一种安全、有效的方法。