Willis覆膜支架治疗颈内动脉血泡样动脉瘤的疗效分析

吴 愚 邓剑平 于 嘉 张 涛 赵振伟

血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）瘤壁缺乏弹性纤维组织的内膜和中膜，由一层菲薄纤维蛋白外膜和血凝块包裹血肿而形成，并且瘤顶缺乏胶原组织，术中呈鲜红色血泡样[1]。BBA占颅内动脉瘤的0.5%～1.0%，极易破裂出血，病死率高，致残率高，复发率高[2]。近年来，随着血管内治疗技术的提高和新型材料的发展，特别是血流导向装置及覆膜支架的出现，颅内动脉瘤的治疗理念逐渐由“瘤内填塞”转变为“腔内修复”，BBA 的治疗效果也有了显著提高[3]。2015年12月至2019年1月采用Willis覆膜支架治疗BBA共15例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象15 例均经DSA 确诊，其中男4 例，女11 例；年龄29～65 岁，平均49.9 岁；术前Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。

1.2 血管内治疗 全麻下，以改良Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入8F 动脉鞘，将8F 引导导管置入颈内动脉，将6FNavien 引导导管推进到颈内动脉海绵窦段。在路图引导下，将微导丝通过病变部位到达大脑中动脉M2 段以远。通过微导丝将Willis 覆膜支架推送到位（所选的支架长度必须大于动脉瘤口的两端各3 mm，支架的直径选择略大于或等于载瘤动脉的直径）。术中多次对照血管造影，以确定支架的位置，避免覆盖任何重要的穿支，如眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉等。然后，在压力为5～6 atm的情况下放置支架。如动脉瘤未见显影，则撤出球囊，观察5～10 min后复查造影，如载瘤动脉通畅且动脉瘤未见显影，则手术结束；如仍有内漏，可再次提高压力充盈球囊（6～8 atm），以改善覆膜支架的贴壁情况。球囊后扩一般不超过3 次，撤出球囊后复查造影，如仍有内漏，可考虑置入第2枚覆膜支架。术后常规行头颅CT平扫和神经学检查，以排除颅内出血或缺血性事件。

1.3 抗血小板治疗 麻醉前给予300 mg 氯吡格雷和300 mg拜阿司匹林的负荷量。术中接受全身静脉肝素治疗，术中发生急性血栓或血栓栓塞可在动脉内应用替罗非班。术后给予低分子肝素皮下注射，剂量为5 000 U/12h，连续3 d，此后继续双重抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）至少6个月，后改为拜阿司匹林（100 mg/d）长期服用。

1.4 临床和影像学随访 出院后，有任何神经症状恶化时，返回医院治疗，必要时进行头颅CT 或MRI 检查。一般在术后3～6 个月来院复查，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价预后。DSA 评估动脉瘤的状态，不能完成DSA 检查的，可行MRA或CTA检查。

2 结果

2.1 栓塞结果15例共用16枚支架，均成功置入载瘤动脉。15 例术后即刻造影显示动脉瘤均未显影（图1、2）。1例术中发生动脉瘤破裂出血，紧急置入Willis 覆膜支架，造影示载瘤动脉通畅，动脉瘤未再显影；术毕DynaCT示蛛网膜下腔出血及脑室积血致脑干受压，急诊行开颅血肿清除术，术后恢复良好出院。1 例术后1 d 突发意识丧失，急查CT 示术区出血，行血肿清除及去骨瓣减压术，病情稍好转后再次加重，复查CT示术区出血，家属拒绝再次手术，出院后1个月内死亡。1例术后2 d出现急性支架内血栓形成，动脉内应用替罗非班3.5 mg及阿替普酶9 mg，造影显示载瘤动脉显影良好，左侧眼动脉遗留极少血栓，出院时mRS评分1分，出院后数天动脉瘤再次破裂死亡。

2.2 随访结果11 例进行DSA 随访，1 例进行CTA 随访，1 例进行电话随访；随访3～30 个月，平均12.1 个月。10 例影像学随访动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅，1 例术后3 个月造影示原动脉瘤部位局部膨出，1例术后26个月CTA示左侧颈内动脉闭塞；mRS评分0分11例，1分1例，5分1例。

3 讨论

目前，BBA 治疗方式有手术夹闭、缝合、包裹后夹闭、单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、多支架套叠、支架辅助ONYX胶栓塞、覆膜支架置入及血流导向装置置入等[4～6]，然而，首选治疗方式仍存在争议。自Li 等[7]2006 年首次报道Willis 覆膜支架治疗颅内假性动脉瘤以来，随着临床医生治疗经验的积累和技术的成熟，Willis 覆膜支架治疗BBA 的报道越来越多[8，9]。

由于覆膜支架可即刻隔绝动脉瘤，可能会闭塞穿支血管，因此术前应进行充分的影像学评估。BBA 常见于颈内动脉床突上段，其重要穿支包括眼动脉、脉络膜前动脉及后交通动脉，为了确保安全，术前应进行球囊闭塞试验，充分评估动脉瘤与载瘤动脉、穿支血管的位置关系。若动脉瘤周围穿支血管丰富，且置入支架后可能导致严重的缺血事件，应放弃使用Willis覆膜支架，考虑其他方法。

内漏是Willis 覆膜支架治疗颅内动脉瘤的一个重要问题，潜在原因包括血管管腔不均匀、移植物撕裂、动脉瘤开口覆盖不完全、侧支血管逆流等。通常，可适当在内漏部位增加球囊压予以后扩，但不宜压力过大及多次反复后扩，加压后扩后支架仍覆盖不全时可在内漏端在放一枚支架补漏。选择适当规格的支架也可有效防止内漏。一般来说，较长的支架可以充分覆盖瘤颈，增加支架与血管壁的接触面积，因此，尽量选择较长的支架可以防止内漏出现。不过，在动脉瘤远近端管径差别较大及血管转弯处（如虹吸弯），可能会导致贴壁不佳，支架改变血管走形及损伤血管等问题，这时选择相对较短的支架效果更好。另外，动脉瘤邻近穿支血管时，也不宜选择过长的支架。研究表明，如果即刻血管造影仅显示动脉瘤缓慢而轻微的充盈，可不做处理，进一步随访观察[10]。我们认为内漏在一定部位是安全的，如海绵窦段、岩段，如果内漏量不大，可以观察；但是内漏对于BBA 是极其危险的，腔内的血液流出不畅，会导致动脉瘤内压增加。

支架内狭窄是另一个不容忽视的问题，原因可能是支架置入过程中引起血管内膜损伤，导致局部血小板聚集，刺激新生内膜增生引起的[11，12]。狭窄进展的重要因素是支架区域的再内皮化。术后不规律的服用抗血小板药物、脑血管硬化、糖尿病、多个支架置入及较小的管腔直径是支架内狭窄的风险因素[13]。抗血小板治疗被认为在抑制支架内新生内膜增生中起重要作用，长期口服抗血小板药物可抑制血小板聚集，激活平滑肌增生[14]。本文1例出现左侧颈内动脉闭塞，支架内狭窄的发生率低于之前的研究[15]，这和术后严格双抗治疗和随访时间较短有关。

本文1 例术后出血，考虑支架弹性回缩后导致的内漏造成。支架弹性回缩可能与支架直径选择较小及骨、膜性结构限制有关。若将Willis 覆膜支架置入大于支架管径的血管中，可能会导致支架弹性回缩，甚至引起覆膜破裂，故选择Willis 覆膜支架治疗BBA时，支架的直径应略大于载瘤动脉的直径。本文1例出现原动脉瘤部位局部膨出。我们认为造成这种现象的原因可能与Willis 覆膜支架的结构有关：可膨胀聚四氟乙烯膜的两端与支架骨架锚定，而其余部分游离，由于膜与支架的剥离导致局部膜在血流的作用下扩大，类似“鼓帆效应”。Liu等[16]对14 例Willis 覆膜支架治疗的BBA 进行随访，发现2例发生类似情况。