感染性心内膜炎多发心外并发症一例

邹 颖，李 涛，杨 立，罗春才，张兴华

1中国人民解放军总医院海南医院放射科，海南三亚 572013 2中国人民解放军总医院放射科，北京 100853

感染性心内膜炎(infectious endocarditis，IE)是由病原体感染造成的瓣膜及心血管内膜等结构的炎性病变，赘生物形成是IE的特异性表现之一，赘生物脱落可以引起动脉栓塞并造成重要组织器官的缺血、坏死等[1-2]。IE在我国的年发病率为(3～10)/10万，而IE合并器官或组织栓塞率为12%～40%，其死亡率较高，达10%～20%[3-4]。IE较少被大家所认识，且发病凶险，预后较差。中国人民解放军总医院于2017年2月 25日收治了1例IE患者，其心外并发症广泛，现将其影像学及相关实验室检查特征报道如下。

临床资料

患者，男，37岁，间断发热4月余入院。患者于2016年10月22日开始无明显诱因反复发热伴咳嗽、咳痰，最高体温达39℃，就诊于当地医院，给予抗炎、抗病毒治疗1周后体温下降，出院后又出现发热，病程反复。多次在外院住院治疗，效果不佳，发热原因不明。2017年2月25日，患者因腹痛伴持续发热来我院治疗，入院时体温37.5℃。入院后实验室检查白细胞增高(11.16×109/L)、C-反应蛋白增高(4.15 mg/dl)，红细胞沉降量加快(80 mm/h)。行腹部CT增强扫描提示脾脏、肾脏多发梗死；右肾动脉小动脉瘤、肠系膜上动脉假性动脉瘤；脾动脉瘤破裂、腹腔干栓子形成(图1～4)。入院第2天，患者出现口角流涎、四肢无力，伴左侧肢体活动障碍，立即行头颅MR检查，弥散加权成像示右侧大脑半球多发梗死，磁共振血管成像提示右侧大脑中动脉分支稀疏(图5～6)。入院后行心脏超声检查，提示二尖瓣前叶赘生物(图7)。住院期间多次血培养：草绿色链球菌(+)。结合临床及相关检查，本例患者最终确诊为亚急性细菌性心内膜炎，并多发组织、脏器(脑、双肾、脾脏)梗死、细菌性血管炎并动脉瘤破裂、假性动脉瘤形成。

讨 论

IE虽然发病率不高，却是临床上严重威胁生命的心血管疾病之一。IE按病程时间长短分为急性和亚急性，急性IE患者多有器质性心脏病，寒战、高热等中毒症状明显，起病快，病原体主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者隐匿起病，中毒症状相对较轻，病程迁延时间较长，病原体以草绿色链球菌为主，是不明原因发热的常见病因。在临床诊疗中，IE临床表现的多样性给临床医生的诊断带来了很大困难，所以血培养和超声心动图是诊断IE的主要手段，但由于抗生素的广泛应用，国内文献报道的血培养阳性率仅为28.6%～62.0%[5-8]，因此心脏超声发现赘生物形成是诊断IE的重要征像之一。本例患者即以不明原因反复发热为首发症状，多次血培养草绿色链球菌(+)，超声心动图可见二尖瓣前叶赘生物。可见，当临床中遇到不明原因发热的患者，要注意IE的可能，及时行心脏超声检查。

图1腹部CT增强扫描提示左肾、脾脏梗死
Fig1Abdominal contrast-enhanced CT reveals left kidney and spleen infarctions

图2腹部CT增强扫描CPR重建提示右肾小动脉瘤
Fig2Contrast-enhanced CT using CPR reconstruction indicates small renal artery aneurysm

图3腹部CT提示肠系膜上动脉假性动脉瘤
Fig3Abdominal CT reveals pseudoaneurysm of superior mesenteric artery

图4腹部CT增强扫描提示腹腔干栓子、脾动脉瘤破裂
Fig4Abdominal contrast-enhanced CT reveals abdominalstem embolus and rupture of splenic aneurysm

图5DWI提示右侧大脑半球多发梗死
Fig5DWI indicates multiple cerebral infarctions in the right hemisphere

图6DWI示右侧大脑中动脉管腔变窄、分支稀疏
Fig6DWI indicates the narrow lumen of right middle cerebral artery and sparse branches

图7心脏超声提示二尖瓣前叶赘生物
Fig7Cardiac ultrasound reveals a neoplasm in mitral anterior lobe

然而IE的临床表现缺乏特异性，发热虽然是常见的临床表现，但由于抗生素治疗，大多数患者确诊的原因并不是由于发热，而是多以其心外并发症作为首诊原因，从而使得心外并发症亦常作为提示诊断IE的一项重要征像。IE所致的脓毒栓可随动脉血供累及到全身任一器官或组织，最常受累的心外部位是中枢神经系统，其中以脑栓塞多见，大脑中动脉及其分支最常受累。其次较常受累的器官为肺、脾、肾等[9]。本例患者受累及的组织及器官广泛，但与常规受累顺序不同，首先受累及的是脾脏、肾脏，其次是神经系统，所以当影像学检查遇到多发组织及脏器栓塞的患者，需要考虑IE心外并发症的可能。

其次，IE所导致的血管并发症亦可发生在全身各个部位，赘生物脱落造成远端血管栓塞、感染、假性动脉瘤形成甚至破裂是该病的主要危害之一，其中左心系统菌栓脱落常累及头颅血管，外周动脉受累较为罕见。本例患者全身多支血管受累，不仅大脑中动脉受累，而且外周血管亦可见多发受累；并且血管受累的影像学表现不仅为大脑中动脉的管腔狭窄，而且可见右肾动脉瘤、肠系膜上动脉假性动脉瘤、脾动脉瘤破裂合并假性动脉瘤形成。而假性动脉瘤是血管并发症中的一种罕见形式，可发生于肠系膜动脉、外周动脉等部位，常为菌栓脱落种植于动脉管壁，局部组织炎症损害血管壁，从而形成假性动脉瘤[10-11]。

综上，本例报道的IE患者系通过影像学检查发现其多发心外并发症，由此可见，影像学检查有利于提示IE诊断的特征性征像，并且还可用于已明确诊断IE患者的心外并发症检查，提示临床医生当遇到反复无明显诱因发热患者，应高度怀疑IE可能，并及时行相关实验室及影像学检查，以降低IE的致死率。