普通型与重/危重型新型冠状病毒肺炎恢复期CT影像对比

邹文彬，刘常宇，蔡奕欣，曾志林，张 霓，付向宁

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1胸外科 2感染科，武汉 430030

自2019年12月武汉发现新型冠状病毒肺炎[又称2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)]以来，2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCoV)[又称严重急性呼吸窘迫综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)]感染已蔓延至全国及世界多地[1]。COVID-19以发热、乏力和干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛及腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[2]。胸部CT是COVID-19重要的诊断、疗效检测手段[2]。Pan等[3]在研究中将COVID-19不同病程CT影像资料分为早期、进展期、高峰期和恢复期，结果显示，高峰期CT可表现为磨玻璃阴影(ground-glass opacity，GGO)样、铺路石样、实变/条索样和混合样改变，以上特征出现吸收、患者症状逐渐缓解的阶段即为恢复期。目前随着出院患者数量增加，恢复期患者日益增多，已出现偶发出院患者核酸复测转阳、CT病灶再次进展的个案[4]。鉴于普通型、重/危重型患者治疗、转归差异明显，了解不同类型COVID-19患者恢复期CT表现至关重要。本研究回顾性分析了普通型和重/危重型COVID-19恢复期CT影像，探讨了COVID-19影像学转归特点，以期为未来的抗疫防治工作提供参考。

资料和方法

资料来源2020年2月1日至29日在华中科技大学同济医学院附属同济医院确诊且治愈的63例COVID-19出院患者。诊断标准参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第七版)[2]，所有患者均为咽拭子标本实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV阳性。治愈出院标准为体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，胸部CT显示渗出病变明显改善，连续两次咽拭子核酸检测阴性。恢复期纳入标准参考Pan等[3]的建议，即高峰期CT GGO样、铺路石样、实变/条索样和混合样特征出现吸收、患者症状逐渐缓解的阶段为恢复期。临床分型中，普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型符合以下任何1条：(1)出现气促，呼吸频率(respiratory rate，RR)≥30次/min；(2)静息状态下，指氧饱和度≤93%，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型符合以下情况之一：(1)出现呼吸衰竭且需要机械通气；(2)出现休克；(3)合并其他器官功能衰竭需要重症监护治疗[2]。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意(伦理审查批准号：TJ-IRB20200307)。

CT评估采用飞利浦公司和GE医疗公司64排128层CT(Brilliance-64，MX-8000 IDT；Discovery CT750 HD)进行成像，扫描范围从肺尖到肺底和膈顶。研究纳入恢复期第1次胸部CT影像资料进行评估，即高峰期CT表现进入吸收阶段第1次CT影像，其中管电压为100～120 kV，层厚1 mm或1.25 mm，所有影像资料评估均由1名以上具有中级职称的放射医师复核。

数据收集临床资料包括年龄、住院时间、性别、就诊症状(发热、咳嗽、呼吸困难、乏力、肌痛、咳痰、咽痛、厌食、恶心、腹泻)、合并症(高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肾病)[5]和氧疗方式(鼻导管吸氧、经鼻高流量吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机)。统计CT影像资料包括CT至发病时间、CT特征(磨玻璃样、铺路石样、实变/条索、混合)[6]、病灶分布(外周、中央、弥漫)。病灶范围采用半定量方式进行肺叶评分[7]：以肺叶为最小单位，无影响为0分，0～5%范围受影响1分，5%～25%范围受影响2分，25%～50%范围受影响3分，50%～75%范围受影响4分，75%以上范围受影响4分。CT评分为各肺叶评分累加之和(范围0～25分)。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床特征63例患者中，37例(58.73%)为普通型，26例(41.27%)为重/危重型。与普通型组相比，重/危重型组患者的平均年龄更大[(43±16)岁比(52±16)岁；t=2.10，P=0.040]，平均住院时间更长[(15±6)d比(19±7)d；t=2.70，P=0.009]，两组在性别方面差异无统计学意义(χ2=3.77，P=0.052)。最常见的临床症状分别为发热(50例，79.37%)、咳嗽(35例，55.56%)、呼吸困难(16例，25.40%)；重/危重型组呼吸困难14例(53.85%)，明显多于普通型组的2例(5.41%，χ2=18.90，P<0.001)。重/危重型组合并高血压12例(46.15%)，明显多于普通型组的1例(2.70%)；其他合并症两组差异均无统计学意义(P均>0.05)。重/危重型组经鼻导管吸氧者5例(19.23%)，明显低于普通型组的30例(81.08%，χ2=23.66，P<0.001)；而重/危重型组双水平气道内正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)呼吸机辅助通气者15例，显著多于普通型组0例(χ2=25.62，P<0.001)(表1)。

CT表现重/危重型组患者纳入CT影像距发病时间平均为(23±6)d，明显长于普通型组的(18±7)d(t=3.40，P<0.001)(表2)。普通型患者病程高峰多为大片GGO病变(图1A)；随着病灶进入恢复期，多表现为散在GGO较前范围缩小、密度减低(图1B)，CT表现符合出院隔离标准；随着时间推移，患者再复查CT影像多为病灶完全吸收或少许纤维条索影残留(图1C)。重/危重型患者高峰期影像主要为双肺大面积GGO伴部分实变、小叶间隔增厚、铺路石征(图2A)；随着患者缺氧症状改善，治疗后12 d复查病灶显著吸收、以散在GGO为主(图2B)；出院后复查CT仅偶见小GGO伴条索灶(图2C)。普通型组GGO病变比例明显高于重/危重型组(67.57%比15.38%；χ2=16.74，P<0.001)，而重/危重型组铺路石样表现明显高于普通型组(46.15%比21.62%；χ2=4.24，P=0.039)；普通型组肺野外周带病灶比例明显高于重/危重型组(78.38%比34.61%；χ2=13.43，P<0.001)，重/危重型组弥散性分布病灶比例明显高于普通型组(65.38%比10.81%；χ2=20.47，P<0.001)。以各肺叶进行半定量评分，累加各肺叶评分，重/危重型组中位CT评分为11(8，17)分，明显高于普通型组的7(4，9)分(Z=3.81，P<0.001)(表2)。

讨 论

COVID-19是由一种单链RNA病毒2019-nCoV引发的呼吸道传染病，该病毒在人群中传染力极强。研究表明，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征甚至死亡[2]。本研究结果显示，发热、咳嗽和呼吸困难是最常见的临床症状，重/危重型患者年纪更大，且多合并其他疾病，与此前报道的研究类似[5，8]。

胸部CT，尤其是高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)，是此次COVID-19的重要诊断手段。Ai等[9]对1014例病例的研究结果显示，病毒核酸检测和胸部CT成像阳性率分别为59%和88%，以RT-PCR为参照，COVID-19胸部CT成像的敏感性为97%(580/601)。42%患者在RT-PCR结果变为阴性之前，随访胸部CT扫描有改善。不同病程时期，患者胸部CT表现存在差异。Pan等[3]将COVID不同病程CT影像资料分为早期、进展期、高峰期和恢复期，结果发现，在恢复期(初始症状出现后≥14 d)，胸部CT影像显示感染得到控制，GGO逐渐吸收，但其纳入的病例均为轻型及普通型，未描述重症及危重症患者恢复期CT表现。本研究结果显示，与普通型组相比，重/危重型组治疗周期较长，纳入研究的CT影像距发病时间更长。在影像学表现方面，普通型组患者恢复期GGO样病变较重/危重型组更多，而重/危重型组铺路石样表现更多见，实变/条索样和混合型表现在两组中比例差异不大。普通型组患者恢复期病灶多分布于肺野外周带，重/危重型组病灶多为弥散性分布。在肺叶评分方面，重/危重型组CT评分均显著高于普通型组，表明重/危重型组患者恢复期双肺病灶浸润程度明显重于普通型组。分析原因，推测可能与重症、危重症患者在高峰期双肺病灶浸润更重相关，这些患者虽临床症状改善，但可能其恢复期时间周期更长，需要持续关注这些病患的CT影像变化。在急性严重呼吸窘迫综合征[10]及中东呼吸综合征[11]的影像学随访中发现，部分患者出现不可逆的肺纤维化及实变，在COVID-19中是否有类似情况需要继续随访观察。

表1 普通型和重/危重型COVID-19患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of COVID-19 cases with mild/moderate and severe/critical types

COVID-19：新型冠状病毒肺炎；CVD：脑血管病；COPD：慢性阻塞性肺疾病；BiPAP：双水平气道正压
COVID-19：coronavirus disease 2019；CVD：cerebro-vascular disease；COPD：chronic obstructive pulmonary diseases；BiPAP：bi-level positive airway pressure

COVID-19：新型冠状病毒肺炎；2019-nCoV：2019新型冠状病毒
COVID-19：coronavirus disease 2019；2019-nCoV：2019 novel coronavirus
A.高峰期CT显示双上肺外周带不规则磨玻璃影、伴血管增粗穿行；B.治疗后6 d患者无发热，复查CT见病灶开始吸收好转，进入恢复期；C.患者出院1周后复查CT见病灶大部分吸收，以纤维条索灶为主
A.bilateral ground-glass opacities in the upper lobes with a rounded morphology in peak stage；B.lung involvement increased to absorption up to six days after disease onset；C.gradual resolution of consolidation one week after discharge
图1普通型COVID-19患者恢复期CT影像变化：男，44岁，发热5 d，2019-nCoV核酸检测阳性
Fig1CT features of a mild/moderate COVID-19 patient in recovery phase：a 44-year-old male with fever for 5 days，tested positive for 2019-nCoV nucleic acid

A.双肺磨玻璃影伴部分实变、小叶间隔增厚、铺路石征；B.治疗后12 d复查CT病灶明显吸收，散在磨玻璃影为主；C.患者出院1周后复查CT，偶见小磨玻璃影伴条索灶
A.bilateral ground-glass opacities with superimposed inter-and intralobular septal thickening and crazy-paving pattern；B.involved area of the lungs slowly absorbed and ground-glass opacities became more prevalent；C.a few ground-glass opacities and linear shadow were observed in this stage，likely as a result of recovering one week after discharge
图2重型COVID-19患者恢复期CT影像变化：男，52岁，发热伴咳嗽、呼吸困难1周，2019-nCoV核酸检测阳性
Fig2CT features of a severe/critical COVID-19 patient in recovery phase：a 52-year-old male with cough and dyspnea for one week，tested positive for 2019-nCoV nucleic acid

表2 普通型和重/危重型COVID-19恢复期患者的CT影像特征Table 2 Features of CT imaging in convalescent patients of COVID-19 with mild/moderate and severe/critical types

本研究存在以下不足：(1)样本量少，纳入研究的患者恢复期CT影像距发病时间不一；(2)仍需要更长时间的随访以观察重/危重型患者胸部CT最终吸收情况。

综上，CT影像学在COVID-19的早期诊断和随访评估都有重要的临床价值。在重症、危重症患者中，恢复期CT影像显示双肺病灶浸润程度显著高于普通型患者，这些患者需要持续关注及肺功能康复治疗，在这些病患中可能遗留不可逆的纤维化及实变也需要持续随访。尤其是该群体患者是否容易出现病情反复、CT复查再次进展的特殊变化，还需要进一步关注。随着大量患者治愈出院或转为慢性期，未来可能需要持续评估慢性患者的影像学表现，例如评估本研究中有没有出现病灶再次进展、长期并发症(如胸腔积液、脓胸、淋巴结病和肺纤维化等)是否可能出现。