成人烟雾病合并颅内动脉瘤13例临床分析☆

彭超 郑聪颖 秦琨 曾少建 舒航 周东 陈光忠○☆

烟雾病（moyamoya disease，MMD）的特点是颈内动脉颅内段进行性狭窄和闭塞，伴有周围侧支血管的扩张和增生[1]。与儿童MMD的缺血症状为主不同，成年MMD患者的出血率更高，常伴随更严重的临床症状且有较高的再出血率。一般推测认为，MMD出血是由脆弱的烟雾血管破裂导致。然而，有时出血是合并的颅内动脉瘤破裂引起的，MMD动脉主干的闭塞和侧支血管的代偿性扩张与血流增加，血流动力学的改变可导致动脉瘤的形成和破裂[2]。回顾分析广东省人民医院神经外科收治烟雾病合并颅内动脉瘤成人患者的临床资料，并复习相关文献，以期为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①烟雾病[3]和动脉瘤均经DSA确诊；②年龄≥18岁；③临床及随访资料齐全。排除标准：①烟雾综合征或合并有严重的其他系统性疾病；②入院时格拉斯哥昏迷评分≤6分，或蛛网膜下腔出血Hunt-Hess评分≥4分，或生命体征不稳定；③合并脑血管畸形、静脉窦血栓等其他血管病变；④拒绝接受血管内介入治疗。患者均接受DSA影像检查，所有患者术前签署手术知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者的年龄、性别、动脉瘤破裂与否等基本情况，动脉瘤大小、形态、侧别、载瘤血管位置、烟雾病的铃木分期、单侧或双侧型烟雾病等影像资料，收集患者动脉瘤介入栓塞治疗方式和预后等临床资料。通过DSA影像将烟雾病合并的动脉瘤依据部位分为主干型动脉瘤和周围型动脉瘤。主干型动脉瘤是指动脉瘤发生于Willis环附近，且载瘤动脉是未发生狭窄或闭塞的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、基底动脉、大脑后动脉等主干动脉血管；周围型动脉瘤是指发生于增生烟雾血管或代偿扩张血管的动脉瘤。

1.3 治疗方法 所有动脉瘤尝试采取血管内介入栓塞治疗。气管插管全麻，Seldinger法穿刺股动脉，常规全身肝素化，所有患者术中常规行3D血管造影，评估动脉瘤的形态及其与周围血管的解剖关系。主干型动脉瘤予以弹簧圈栓塞，宽颈动脉瘤以支架辅助栓塞 （Solitaire或Enterprise支架），支架植入的患者常规术前3 d予以拜阿司匹林100 mg+波立维75 mg口服，每天一次。周围型动脉瘤以1.5 F微导管（Marathon，美国EV3公司）超选靠近动脉瘤，予以液态栓塞剂 （Onyx-18或者Glubran-2）栓塞。

1.4 术后随访与评估 所有患者进行影像学随访，随访时间8～15个月，平均（11±3）个月。术后3个月行CTA或MRA检查，术后1年复查DSA。术后患者一般生活能力评定采用改良Rankin评分，依据DSA判定动脉瘤介入术后的愈合程度采用Raymond分级，分为Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈显影；Ⅲ级，瘤体显影。数据中宽颈动脉瘤是指瘤体直径≥4 mm和/或颈体比＞1/2。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0行统计学分析，性别比例、出血率等计数资料应用检验，检验水准α=0.05。年龄均值比较采用独立样本t检验，烟雾血管特点、动脉瘤形态、大小和载瘤血管位置等资料采用统计学描述。

2 结果

2.1 临床特征 本研究收集2015年5月至2018年3月在广东省人民医院神经外科治疗的成年烟雾病患者141例，单纯烟雾病128例，合并颅内动脉瘤13例。烟雾病合并颅内动脉瘤患者中，男4例，女 9 例，年龄 37～78 岁，平均（49±8）岁。 单纯MMD与MMD合并动脉瘤比较，发病年龄(t=-0.247,P=0.786)、性别（=0.201,P＞0.05）和单双侧烟雾血管(=0.781,P＞0.05）无统计学差异；但出血有明显差异，合并动脉瘤的MMD患者的颅内出血发生率 (8/13)显著高于单纯MMD患者 (24/128)(=12.315,P＜0.05)。见表 1。

表1 MMD合并颅内动脉瘤与单纯MMD的比较

13例合并动脉瘤的MMD患者，共有颅内动脉瘤13个，有8例发生颅内出血，责任病变均为动脉瘤破裂，其中蛛网膜下腔出血4例，脑室内出血4例（原发性脑室内出血1例，基底节或丘脑出血破入脑室3例）；未出血的5例患者表现为脑缺血症状（脑缺血发作3例，多发腔隙性梗死2例）。13例MMD除1例4期患者外，其余均为2期和3期患者，入院时mRS评分为0-2分。见表2。

2.2 影像学表现 13例患者中单侧型烟雾病4例，双侧型烟雾病9例。13个动脉瘤中，基底动脉顶端4例，前交通动脉2例，颈内动脉眼动脉段1例，大脑后动脉P2段1例，大脑前穿支1例，豆纹动脉2例，丘脑穿支1例，脉络膜前动脉1例。其中周围型动脉瘤5例，主干型动脉瘤8例。4例基底动脉顶端瘤均发生在双侧颈内动脉闭塞或重度狭窄的双侧型烟雾病，2例前交通动脉瘤和1例颈内动脉主干（眼动脉段）动脉瘤发生在单侧烟雾病的对侧正常血管，5例周围型动脉瘤均发生在烟雾血管的同侧穿支动脉上（单双侧都有）。

8例主干型动脉瘤形态均为囊状，基底动脉和颈内动脉上动脉瘤均为宽颈，前交通动脉和1例大脑后动脉上动脉瘤相对窄颈；5例周围型动脉瘤均为体积较小的梭形动脉瘤，且动脉瘤完全累及载瘤血管，无明显的瘤颈部分。

2.3 疗效与随访 见表2。 8例主干型动脉瘤中2例行支架（Solitaire和Enterprise支架各1例）辅助弹簧圈栓塞，6例以单纯弹簧圈栓塞，其中1例栓塞后部分瘤颈残余（病例8，Raymond II级）。5例周围型动脉瘤中4例成功超选血管，3例予以液态栓塞剂（Glubran-2或Onyx-18）治疗，1例行弹簧圈填塞，均完全栓塞；只有1例（病例13）超选血管失败，于出血后3周转行血管搭桥术及肌肉贴敷术。除上述1例（病例13）行外科手术血流重建外，出血动脉瘤的烟雾病均予以保守治疗，无出血动脉瘤的烟雾病因脑梗死症状不明显也暂予保守观察。

表2 烟雾血管与合并的动脉瘤的临床和影像资料

全部13例均无术中出血并发症，1例 （病例11）丘脑穿支动脉瘤患者在介入栓塞后表现为部分语言和运动障碍，药物和高压氧治疗后症状大部分好转，其他12例术中术后均无神经障碍加重表现。8例主干型动脉瘤术后影像学随访见完全栓塞的7例，瘤颈残余1例；5例周围型动脉瘤随访时4例动脉瘤完全消失伴有穿支远端血管闭塞，行外科血流重建的1例动脉瘤维持原样，同时可见大量肌肉吻合血管向患侧软脑膜供血。8例出血患者随访病程中均无再出血情况。术后随访的mRS评分0～1分9例，2分4例，无临床能力恶化的患者。

2.4 典型病例 病例12，女，37岁。因“突发头痛头晕3周”入院。外院行急诊头颅CT检查提示“右侧基底节出血破入脑室”并行脑室穿刺外引流术。无明确高血压病史，入院时神志清楚，语言流利，左侧肢体轻偏瘫。术中造影见右侧大脑中动脉主干闭塞，伴有明显的小血管扩张增生(图1A)。其中一支扩张的豆纹动脉远端可见一个囊状的动脉瘤膨大，动脉瘤位置与脑出血位置一致（图1B）。予以微导管超选到位后 （图1C），予以17%Glubran胶栓塞，动脉瘤消失（图1D）。

图1 1例烟雾病合并豆纹动脉瘤的DSA和CT A：右侧颈内动脉DSA正位影像，显示粗大的豆纹动脉远端有一明显膨大的动脉瘤（白色箭头），大脑中动脉主干闭塞，伴有多发小血管扩张增生（黄色箭头）。 B：术前头部CT平扫可见右侧基底节区脑出血破入脑室。 C：微导管超选入豆纹动脉内，并将管头(黑色箭头)送入动脉瘤腔内，超选后的手推造影证实位置良好。 D：Glubran胶水栓塞后复查的DSA影像见动脉瘤完全消失。

3 讨论

MMD行影像学检查时发现合并颅内动脉瘤并不少见，本组数据中MMD合并动脉瘤的比例9.2%（13/141），与文献报道的比例一致 （3%～14%）[4]。MMD合并动脉瘤的特点和治疗策略在一些文献中已有个别报道[5]，我们将其分为两类：主干动脉型和周围动脉型。数据显示主干型动脉瘤均为囊状，形态、大小等与普通动脉瘤无明显差别，均位于Willis环的主干血管上，治疗方式的选择也类似。但注意到基底动脉瘤的烟雾血管均为双侧且血管狭窄闭塞较完全，MMD分期均为3期，前交通动脉瘤均位于烟雾血管的对侧且均是单侧性烟雾血管患者，提示这一类动脉瘤的发生和形成可能与MMD伴发的血流动力学改变尤其是正常血管的血流代偿性增加与血管壁应力升高有关[6]。数据中的周围型动脉瘤均为梭形，体积均较小，由载瘤血管整体膨大形成。此类动脉瘤形成是由于穿支血管的代偿性扩张导致的，出血位置深，表现为脑室内出血或脑深部出血[7]。

本研究显示合并动脉瘤的MMD患者出血率显著高于无动脉瘤的单纯MMD患者，提示合并颅内动脉瘤是导致成人烟雾病出血的重要危险因素。另外，本组数据中的周围型动脉瘤破裂出血率（5/5）显著高于主干型动脉瘤（3/8），这可能与穿支动脉瘤的形态和动脉瘤与载瘤血管直径的比例有关，或是因为穿支动脉瘤的性质为小血管夹层动脉瘤所致。我们主张MMD合并的动脉瘤应积极治疗干预，预防其破裂出血[8]。

动脉瘤治疗主要是外科手术夹闭和血管内介入栓塞，合并MMD患者因存在大量发育不良的烟雾血管以及脑组织耐受缺血能力差，常规经侧裂入路暴露Willis环的主干型动脉瘤变得困难和不安全[9]。而周围型动脉瘤位置深，精确定位和显露动脉瘤有较大难度，且神经功能损伤较大。相比之下，血管内介入栓塞因对烟雾血管网影响小、不需要暴露深部脑组织而成为MMD合并动脉瘤的首选治疗方案。

考虑到MMD患者对血流阻断后缺血的耐受能力极差，建议动脉瘤介入栓塞时慎重选择球囊辅助。对于出血性患者使用支架辅助也应慎重，我们选择支架辅助弹簧圈栓塞的病例是后循环椎基底动脉瘤，因为这类载瘤动脉血管受烟雾病影响较小而支架植入后出现继发严重狭窄的概率很低。对于穿支血管的周围型动脉瘤我们认为应尽可能超选到位靠近动脉瘤，使用液体栓塞剂治疗安全有效。对于栓塞剂的选择，ONYX-18或者Glubran-2栓塞剂均可，需要注意的是推注液体栓塞剂的速度和力量，缓慢匀速推注，只堵塞动脉瘤和一小段载瘤血管即可，而弹簧圈不适宜应用在此类动脉瘤的治疗[10]。对于血管迂曲而难以到达的周围型动脉瘤，应考虑在病情稳定后尽早行脑血流重建手术，多数学者认同的合适手术时机是出血稳定后3～6周。有多篇病例报道周围型动脉瘤在血流重建手术后体积缩小和消失，这被认为是血流重建后穿支血管血流负担减小后带来的治疗效果[11]。

综上所述，烟雾病合并的颅内动脉瘤并不少见，其出血率较高，应积极干预治疗，血管内介入栓塞是首选的治疗方法，烟雾病的外科手术血流重建对周围型动脉瘤也有治疗效果。本研究的病例数有限，且随访时间相对较短，对于不同类型烟雾病的长期随访仍在进行中，期待更长周期的临床数据对本研究予以补充和纠正。