不同起病年龄成年抑郁症患者残留症状特征☆

赵荣江 牛雅娟○☆ 杜霞 王刚 吴文源 胡永东 胡建 王学义 高成阁 张宁方贻儒 黄继忠 刘铁榜 贾福军

抑郁症经抗抑郁药物治疗后仅有1/3的患者完全缓解[1]，即使达到临床痊愈，仍有30%～50%的患者存在残留症状[2]。抑郁症的序贯治疗研究（sequence treatment alternatives to relieve depression,STAR*D）研究显示[3-5]，超过90%的完全缓解抑郁症患者有至少1个残留症状。残留症状可发展为复燃、复发的前驱症状[4,6]，且早发抑郁症较晚发抑郁症患者临床症状更严重[7]。既往抑郁症的治疗主要关注急性期治疗，对恢复期患者治疗及残留症状问题的重视有待提高。本研究拟探讨不同起病年龄抑郁症患者残留症状特征，以便为有针对性地控制患者残留症状，减少复发，改善其社会功能提供临床线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心、横断面研究，覆盖中国8个城市（北京、上海、石家庄、广州、哈尔滨、南京、西安、深圳）11家医院，采用连续采样法对2014年9月至2015年4月在上述医院门诊就诊的抑郁症患者进行调查。纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10）抑郁发作或复发性抑郁障碍诊断标准；②年龄≥18岁；③小学以上文化程度或能理解量表内容；④此次抑郁发作后，已使用抗抑郁药连续治疗8～12周，期间累计中断治疗天数不超过14 d；⑤急性期治疗后患者主观认为改善≥50%（经视觉模拟量表评估）。排除标准：①共病其他精神疾病；②妊娠或哺乳期妇女。本研究获各中心伦理委员会批准。所有被调查者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 研究方法 由各中心经过方案培训的门诊医生收集一般资料，指导患者完成量表评估。使用16项抑郁症状快速评估量表（brief 16-item quick inventory of depressive symptomatology self-report，QIDS-SR16）[8]评估患者的残留症状及其严重程度，得分越高，表明患者抑郁症状越严重。患者健康问卷躯体症状群量表 （patient health questionnaire-15，PHQ-15）[9]共 15 个条目，采用 0～2 分的3级评分，用该量表评估患者在过去4周被各种常见躯体症状所困扰的严重程度。简明生活质量与满意度问卷 （quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire-short form，Q-LES-Q-SF）[10]含16个条目，采用1～5分的5级评分，总分为1～14条目得分之和，该量表反映主观生活质量满意度（包括身心健康、日常活动、社会关系、生活环境等），得分越高说明生活质量越高。其中条目15反映日常医疗水平满意度，条目16反映总体的生活满意度。席汉残疾量表 （Sheehan disability scale，SDS）[11]共3个项目，分别反映抑郁症状对患者家庭、工作/学校和社交中表现所造成的影响，采用0～10评分，得分越高表明患者存在的功能损害越严重。

参考STAR*D研究，本研究设定QIDS-SR16总分＞5分即认为该患者有残留症状，各条目评分≥1作为存在单个症状残留的标准[4]。根据有残留症状患者的起病年龄将其分为早发组（≤30岁）、中年组（30～60 岁）和晚发组（≥60 岁）[7,12]。

1.3 统计学方法 统计分析均采用SPSS 19.0。年龄、受教育年限及各量表总分等组间比较使用单因素方差分析，SNK法两两比较；SDS总分和条目得分不符合正态分布，组间比较使用Kruskal-Wallis H检验，SNK法两两比较；各残留症状等分类资料组间比较采用检验或Fisher’s确切概率法，两两比较使用Bonferroni法校正。以有残留症状患者SDS总分为因变量，起病年龄分组、性别、受教育年限、残留症状（1=有，0=无）等为自变量，使用线性回归分析起病年龄、残留症状与社会功能之间关系；以Q-LES总分为因变量，起病年龄分组、性别、受教育年限、残留症状、SDS总分等为自变量，用线性回归分析起病年龄、残留症状、社会功能等与生活质量之间关联。变量筛选使用逐步回归方法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 11家医院共收集1559例患者，因QIDS-SR16有错项或缺失项导致数据不完整而剔除56例。最终纳入1503例，男性559例（37.2%），女性 944 例（62.8%），年龄（43.8±14.4）岁，受教育年限（12.1±3.7）年。

共有733例（48.8%）患者在急性期治疗后有残留症状，年龄 （43.1±14.8）岁，男性 269例（36.7%），女性 464 例（63.3%），受教育年限（12.1±3.6）年。有残留症状患者与无残留症状患者的年龄、性别比例及受教育年限等无统计学差异 （均P＞0.05）。

有残留症状的患者根据起病年龄分组，早发组、中年组、晚发组各有164例、454例、115例。三组年龄 （F=1040.90，P＜0.01）、 受教育年限 （F=32.32，P＜0.01）、首次发病（=12.01，P＜0.01）、伴有躯体疾病（=88.76，P＜0.01）、抗抑郁药种类（=9.99，P＜0.01）、 合并镇静催眠药 （=7.16，P=0.03）分布差异有统计学意义。见表1。

表1 有残留症状患者不同起病年龄组一般情况

2.2 不同起病年龄患者的残留症状特点分析 有残留症状的患者中，不同起病年龄组QIDS-SR16总分差异有统计学意义（F=6.87，P＜0.01），中年组的总分低于早发组和晚发组（P＜0.05）。残留症状比例出现较高的分别为注意力/决策力下降（82.4%）、精力不足（79.6%）、兴趣减退（75.2%）、感觉沮丧（72.4%）、睡眠不深（72.3%）和反应迟钝（70.4%）。不同起病年龄组两两比较，早发组睡眠不深（P=0.05）和入睡困难（P=0.02）比例最低，而自杀观念（P=0.04）和睡眠太多（P＜0.01）比例高，中年组感觉沮丧症状发生率最低（P=0.02），早发组与中年组食欲增加 （P＜0.01）、体重增加 （P＜0.01）比例高，其余症状各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 有残留症状患者不同起病年龄组的残留症状类型分布

表3 不同起病年龄的有残留症状患者躯体症状、生活质量和社会功能情况

表4 SDS总分影响因素的线性回归分析结果

2.3 不同起病年龄患者躯体症状、生活质量和社会功能的差异 有残留症状的患者中，不同起病年龄组PHQ-15总分、Q-LES-Q-SF总分及医疗满意度、总体生活满意度得分无统计学差异 （P＞0.05）。 三组 SDS 总分（F=4.07，P=0.02）及工作/学业（F=6.76，P＜0.01）、社交生活（F=3.84，P=0.02）维度分有统计学差异，两两比较显示早发组得分最高（均P＜0.05），家庭生活/家庭责任维度得分无统计学差异（F=2.30，P=0.10）。 见表 3。

2.4 社会功能影响因素 线性回归分析显示，有残留症状患者中起病年龄（β=-0.03，P=0.04）、早醒（β=1.01，P=0.04）、感觉沮丧（β=1.85，P＜0.01）、对自己的看法 （β=-0.03，P=0.04）、 自杀观念 （β=1.57，P＜0.01）、兴趣减退（β=2.71，P＜0.01）、精力不足（β=1.47，P=0.02）、反应迟钝（β=3.00，P＜0.01）、坐立不安（β=1.55，P＜0.01）与 SDS 总分关联具有统计学意义。见表4。

2.5 生活质量影响因素 线性回归分析显示，有残留症状患者中入睡困难 （β=-1.06，P=0.02）、感觉沮丧（β=1.67，P＜0.01）、对自己的看法（β=-2.20，P＜0.01）、自杀观念（β=-1.55，P＜0.01）、精力不足（β=-1.42，P=0.01）、反应迟钝（β=-1.44，P=0.01）、坐立不安（β=-0.99，P=0.04）、SDS 总分（β=-0.30，P＜0.01）与QLES总分关联具有统计学意义。见表5。

3 讨论

抑郁症最常见的残留症状有两大类：一是原有核心抑郁症状持续存在，如抑郁心境、兴趣减退、动力缺乏、精神运动性损害、内疚感、自杀意念、睡眠障碍等；另一类是伴随症状，如焦虑、疲劳、认知损害、易激惹、疼痛等[13]。本研究结果与既往研究[13]基本一致：不同年龄起病组患者残留症状也表现为上述两大类，其中残留较多的是注意力/决策力下降、精力不足、感觉沮丧、兴趣减退、睡眠不深和反应迟钝。

睡眠障碍是抑郁症常见残留症状，也是抑郁症发作的前驱症状[14]。有研究报道约80%的抑郁症患者有睡眠障碍，而且常作为残留症状存在，在经过治疗后汉密尔顿抑郁量表评分≤7分的抑郁症患者中，依然有40%的患者残留有睡眠障碍[14]。本研究发现不同起病年龄抑郁症患者残留睡眠障碍的情况不同，中年组、晚发组睡眠不深症状发生率高达74%，显著高于早发组，而早发组入睡困难、睡眠太多的比例高。而既往研究发现，抑郁障碍患者失眠严重程度可预测急性期疗效，抑郁症残留睡眠障碍，明显影响患者生活质量，甚至导致自杀意念[15-17]。因此，针对不同起病年龄患者控制残留睡眠障碍症状，在抑郁症的综合管理中至关重要。

临床治愈与功能恢复是抑郁症治疗的主要目标[18]。抑郁症经治疗后长期持续存在残留症状，提示预后较差[19]。不同研究发现，抑郁症患者残留症状发生比例约为30%～50%[3,20]。抑郁症患者治疗后残留症状的多少与患者社会功能、生活满意度等密切相关，患者残留症状越多，社会功能受损就越严重，同时患者的生活质量满意度和医疗满意度也越低，病程越倾向于慢性化，自杀企图就会越高[21]。本研究结果显示，早发组SDS总分及工作/学校和社交生活方面得分最高，提示抑郁症残留症状对起病年龄早的患者社会功能损害更明显，对患者工作/学校和社交生活的影响也最大。本研究结果与既往研究[22]基本一致：起病年龄早的抑郁症患者，临床症状更突出，患者社会功能损害也更明显。因此关注不同起病年龄抑郁症患者的残留症状，对改善患者社会功能有重要意义。

表5 QLES总分影响因素的线性回归分析结果

本研究结果存在一定局限性：采用患者自评量表确定残留症状，有可能与医生所观察到的症状存在差异；另外，不能区分某些残留症状是否与治疗药物有关。本研究显示抑郁症患者起病年龄不同，残留症状不同，患者社会功能受到的影响有差异，早发抑郁症患者社会功能受损更严重。关注不同起病年龄抑郁症患者残留症状的差异，有针对性地对不同起病年龄抑郁症患者进行全病程管理，对改善患者社会功能有重要意义。