运用PDCA方法提高出院病案3日归档率

黄艳红 涂传发 汪李红

台州市第一人民医院病案统计室, 318020 浙江 台州

病案及时归档可以保障病案的信息安全，提高复印时病案的可获得性，减少患者的等待时间，提高病人满意度，提高统计报表的及时性和准确性[1-2]。另外，全国三级公立医院绩效考核7个三类指标、浙江省医院DRGs绩效评价和医保DRGs付费均以病案首页信息为基础[3-4]。而病案及时归档可保障首页编码的准确性，从而提供更及时、准确的病案首页信息[5-6]。2019版浙江省三级医院等级评审条款明确要求：患者出院后，住院病案3个工作日之内归档率达≥90%[7]。PDCA循环又称为戴明环，它将质量管理分为Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)4个阶段。PDCA方法是一种有效的质量管理工具，通过运用PDCA方法可改进和提高医疗质量，因此广泛应用于医院质量改进项目中[8-10]。我院尝试用PDCA方法，来提高出院病案3日归档率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于某医院病案管理系统2018年1月至2019年12月的病案上交记录。归档天数=上交日期-出院日期-期间周末和假日天数。3日归档率(%)=3个工作日内归档的病案份数/同一时期的出院病案份数×100%。从2019年1月开始实施提高出院病案3日归档率的PDCA质量改进项目，比较实施PDCA前后，出院病案3日归档率的改善效果。

1.2 方法

1.2.1Plan(计划)

⑴确定目标

达到浙江省三级医院等级评审条款中的C档要求：患者出院后，住院病案3个工作日之内归档率达≥90%。

⑵现状调查

2018年一季度、二季度、三季度和四季度全院3日归档率分别为55.67%、65.13%、65.80%和64.70%，均远远低于90%的目标(见表1)。2018年四季度仅有21.62%(8/37)的科室3日归档率达到90%的标准。

⑶原因分析

病案管理人员、临床医生、护士等相关人员一起进行头脑风暴，分别从人员、系统、制度和环境4个方面讨论出院病案3日归档率低的原因，用鱼骨图表示(见图1)。

图1 出院病案3日归档率低的鱼骨图分析

1.2.2Do(执行)

根据上述原因，制定相应的对策，并实施。

⑴微信群反馈：月初将上月各科室病案归档率报表及每周一将月初至上周五已上缴病案的及时归档率报表发至临床医技科主任群，并打电话或约谈排名后三名的科主任，要求临床科主任分析原因，拿出整改措施，制定下个月的3日归档率目标值。

⑵院务会、临床医技科主任及质量秘书会议反馈：2019年2月开始，在院务会和临床医技科主任及质量秘书会议上表扬病案3日归档率达标的科室，通报未达标科室。

⑶多渠道公布数据：对每月的归档率进行科室排名，并对不合格的科室进行标注。将各科室出院病案3日归档率报表上传至院内网文档中心公布。并在医院每月出版的《医疗质量通讯》刊出当月的病案归档率数据。

⑷加强培训：采用现场讲座、钉钉学习和考试等方式对全院临床医生进行病案书写规范培训，对全院人员进行《医疗纠纷预防与处理条例》等相关法律的培训。提高医务人员的法律意识。

⑸病案管理人员及时催交和反馈：病案管理人员在每月月初、月中和月末根据出院人数和病案上交情况，提醒护士长未上交病案份数。

⑹完善系统软件功能，提高信息化水平：完善电子病案的模板，实现将同一个病人文书里写的内容引用到其另一个文书中，防止医生重复写相同的内容，提高病案书写的效率。另外，优化护理系统的归档模板功能，实现自动查看未归档病案以及剩余天数。

⑺责任护士及时审核病案：科室护士长自行培训除护士长外2～3名的护士审核人员，保证每天都有质控护士及时审核待上交病案。

⑻绩效挂钩：医务部将病案3日归档率作为临床科室绩效考核指标，并从2019年4月开始提高3日归档率达标标准(由低于80%修改为低于90%)，进一步落实归档率与绩效挂钩。

⑼科室奖惩制度：部分科室实施病案及时归档责任到关键人的奖惩制度，规定扣迟交病案的医生个人奖金制度。

⑽电子签名：2019年1月基本实现病案首页上医生和护士的电子签名，减少手工签字环节。

⑾改变晚出报告单的病案上交方式：存在3天内未出的病理、染色体检查等晚出报告单的病案，可先上交到病案室，待晚出报告单出来后，再送到病案室和相应病案一起归档。

⑿检验、化验报告单病区自行打印：2019年4月实现临床直接打印超声、胃镜等辅助检查及放射影像检查，减少送纸质辅助检查报告的中间环节。

1.2.3Check(检查)

统计人员及时收集2019年的病案上交数据，对科室归档率进行排名，并给临床科室进行反馈。医务部对未达到目标的临床科室，扣除相应的绩效奖金。部分临床科室对未及时上交病案的责任医生，每份扣50元。

1.2.4Action(总结评价)

每月在院内重要会议上，公布病案3日归档率，分析归档不及时的原因，以及采取的措施；多途径公布出院病案3日归档率报表，对不达标科室重点关注，帮助其寻找原因，制定对策；每月实行出院病案3日归档率与绩效挂钩；病区自行打印报告单等。以上均为有效措施，需继续执行。

1.2.5统计方法

采用Excel 2007收集和整理数据。定性资料采用频数或百分比(%)表示。病案归档率的指标变化情况，采用同比进行描述和比较。

2 结果

2.1 全院总体情况分析

2019年(改进后)一季度、二季度、三季度和四季度全院3日归档率分别为75.71%、87.48%、95.87%和96.57%，较2018年(改进前)分别同比提高了20.05%、22.35%、30.07%和31.87%。2019年三季度和四季度全院出院病案3日归档率已经达到了浙江省三级医院等级评审标准中的C条款。PDCA循环实施前后全院季度出院病案归档率见表1，全院月份出院病案3日归档率见图2。经过提高出院病案及时归档率的持续质量改进项目实施后，该院2019年的病案3日归档率大大提高。

表1 实施PDCA前后全院各季度病案3日归档率比较

注：2018年为实施PDCA改进前，2019年为改进后。

图2 实施PDCA前后全院每月出院病案3日归档率变化趋势图

2.2 科室情况分析

2019年四季度有97.56%(40/41)的科室3日归档率已达到90%的目标，其中，有31.71%(13/41)的科室3日归档率已达到100%。而唯一未达标的科室是神经外科，其3日归档率为89.26%，这可能与神经外科的病人病情比较危重、手术时间长和手术难度大有关系。

改进幅度前5名的科室分别是消化内科、眼科、心胸外科、口腔科和儿科，其改善幅度均在59%以上。另外，感染科、新生儿科和儿科从2019年二季度到2019年四季度出院病案3日归档率均保持在99%以上。见表2。

3 讨论

3.1 改进后工作改善

出院病案3日归档率提高后，明显改善了很多方面的工作，让病案的收集、整理、装订、编码、归档、上架、复印等工作能井然有序地进行，保证了医院相关报表和首页数据的及时上报。另外，病案室编码员可以及时对上交的病案进行编码，并将时间比较均衡地分配给每份病案，避免了以前在月初大量集中编码上月病案首页的模式。此外，现在医生也可以对编码完成病案的疾病和手术操作编码查缺补漏，从而提高编码数据的准确性。提高出院病案3日归档率，直接优化了病案首页的编码和编码核查的工作流程[6]。而随着全国三级公立医院绩效考核、浙江省医院DRGs绩效评价和医保DRGs付费的开始，病案首页的信息越来越重要，尤其是首页的疾病编码和手术操作编码部分[3-5]。因此，这也为全国三级公立医院绩效考核、浙江省医院DRGs绩效评价和医保DRGs付费提供更准确的基础数据。

表2 实施PDCA前后科室四季度病案3日归档率比较 %

科室3日归档率2018年四季度2019年四季度同比增长量科室3日归档率2018年四季度2019年四季度同比增长量消化内科19.4096.4377.04EICU70.69100.00 29.31眼科29.4597.2467.79普外科二68.0694.7526.69心胸外科31.5295.1863.67普外科一74.3694.8720.51口腔科36.99100.00 63.01妇科75.6596.0820.43儿科40.1699.4059.24产科82.7498.4415.69内分泌科42.8297.0154.18呼吸内科86.19100.00 13.81呼吸内科44.4693.9149.44VIP86.7799.4312.66心血管内科49.1397.8248.69血液肿瘤科80.5191.5711.05肾内科45.3393.1847.85康复科88.97100.00 11.03骨科三52.1596.1544.01新生儿科89.27100.00 10.73泌尿外科51.7095.4943.79烧伤外科91.45100.00 8.55重症医学科58.90100.00 41.10神经内科二90.3598.898.54耳鼻喉科51.8792.0240.15感染科90.9999.178.18神经内科一59.88100.00 40.12全科医学科95.76100.00 4.24骨科一54.3694.3039.94神经内科三94.3497.813.47神经外科49.6489.2639.62急诊科100.00 99.02-0.98 普外科三56.2594.4638.21皮肤科100.00 90.91-9.09 骨科二62.2696.9834.72

注：2018年四季度和2019年四季度有科室的增减，表中未列举不能进行数据对比的科室。

3.2 改进措施分析

病案及时归档是医院质量管理中重要的环节。但病案的归档工作一直是病案室工作的重点和难点。我院运用PDCA方法，从确定目标、现状调查、原因分析到针对原因的措施制定和实施，达到了预期的效果，全院的出院病案3日归档率明显提高，并达到了预定的90%目标。这说明执行的措施非常有效。制定的措施包括通过微信群和医院重要会议等多途径反馈和公布数据、加强医护人员的法律意识、加强病案管理人员与临床医护人员的及时沟通与协作、完善电子病案的模板。各个科室的出院病案3日归档率也基本上达到了预定的目标。其中，儿科一直是各科室学习的优秀榜样。儿科2019年的月均出院人数约为300，病人周转速度非常快。但儿科依然能从2018年四季度的40.16%快速上升到2019年3季度的99.89%，并一直保持。这与儿科主任极度重视病案3日归档率息息相关。儿科把出院病案3日归档率作为科室的重要指标，在科室会议上进行讨论，对迟交病案的医生点名批评，并严格执行扣责任人奖金制度。因此，领导对出院病案3日归档率的重视程度，在很大程度上决定着改进的效果。

3.3 与现有研究比较

杨国莉等[11]关于提高病案归档率的改进措施中提出了绩效惩罚的措施，陈细定等[12]在其提高病案归档率的改进措施中提出了按评级结果奖优惩劣的措施，王向云[13]在其改进措施中提出将归档率报表、超期归档原因分析在病案质量公示栏中张贴公示，都达到了精神奖惩的效果。本文的改进措施中，通过绩效考核和定期发布归档率排名，来实现物质和精神惩罚与嘉奖的结合。同时通过包含医院领导和所有科室主任的医技科主任微信群，来达到能与各科室病案归档责任人实时反馈、及时沟通的目的，提高责任人的责任意识和对病案归档率的掌握情况。此外，大量病案归档率改进文章均提出需要加强临床医生对病案管理的认识[14-16]。其中，朱锦丽[14]将病案管理相关内容纳入岗前培训和继续教育中，李海燕[15]提出以科室为单位组织人员学习相关法律法规，周洪伟等[16]提出了针对病案书写及管理每周1次培训和1次考核的措施。本文在实施过程中采用现场讲座、钉钉学习和考试等方式对相关人员进行病案书写和病案相关法律的培训。在可能导致病案迟交的特殊原因上，杨国莉等[11]和周洪伟等[16]均提出检查报告单回归不及时引起病案不能及时上交的主要客观原因，本文采用与杨国莉等[11]类似的处理方式，即先交病案，后期补交晚归报告单的方式，避免该项问题。

与既往文献[11-12,14-15,17]相比，本文增加的措施如下：①定期发布病案归档率的科室排名，并在院周会等重要会议上对排名靠前的科室予以表扬，对未达标的科室做出批评。②对多次未达标的重点关注科室负责人进行约谈，帮助其分析不达标原因，将不及时归档惩罚制度落实到医生个人。③系统软件功能，在分析过程中我们发现，病案归档率不仅仅和医生重视程度相关，其工作流程繁琐也是其中的原因之一。基于此，我们对电子病案系统进行了文书模板的优化，实现将同一个病人文书里写的内容引用到其另一个文书中，防止医生重复写相同的内容，提高病案书写的效率。④病区自行打印检验、化验报告单，减少送纸质辅助检查报告环节的时间。

本次提高出院病案3日归档率PDCA改进项目，使该院的病案3日归档率有了非常明显的改善，同时也大大改善了病案室的日常工作。PDCA作为改善医疗质量和安全的高效工具，可以推广到医院各方面工作中[8-10]。因此，在日常工作中，我们应摒弃固化不变的观念，而采用PDCA的科学思维方式，处理遇到的问题，改善和加强工作和管理水平。