河南省三级公立医院病案首页质控情况分析

刘新奎 杨林朋 尚小平 董一超

郑州大学第一附属医院，450052 河南 郑州

随着全国三级公立医院绩效改革、医保支付方式改革及DRG工作的开展，病案首页的重要性与日俱增。病案首页数据质量高低直接影响到各级医院医疗信息的真实可靠，也客观地反映医院医疗质量的高低[1]。因此，应用先进的管理理念和管理方法[2]，建立科学的质量控制体系，做好病案首页质量控制工作显得尤为重要。2019年河南省病案质量控制中心在全省三级公立医院中开展了病案首页质控情况调查，本文对参与调查的51家医院2018年1月至12月的病案首页进行质量分析，了解全省三级公立医院病案首页质控情况 ,为开展DRG工作打下基础。

1 资料与方法

1.1 数据来源

河南省病案质量控制中心在全省范围内开展了病案管理情况调查，通过河南省病案质控平台收集河南省三级公立医院2018年全年住院病案首页数据，通过省级质控平台分析全省病案首页质量情况。

1.2数据处理与分析

2 结果

2.1 基本情况

河南省51家参与调查的三级公立医院病案质控工作情况上报数据，其中：省级医院18家，包括12家省级三级公立综合医院，6家省级三级公立专科医院；市级医院33家，包括24家市级三级公立综合医院，9家市级三立公立专科医院。数据收集范围为2018年1月1日至2018年12月31日。

2.2 河南省三级公立医院开展病案首页质控情况

病案首页数据填写的准确性和规范性是整个病案质控工作中最重要的一个环节。结果显示，62.7%的三级公立医院已经开展病案首页质控工作，省市两级医院整体上差异无统计学意义(χ2=0.318,P>0.05)，但专科医院的普及程度高于综合医院，这种情况在省级医院的对比中表现得尤为突出(χ2=4.047,P<0.05)。见表1。

2.3 河南省三级公立医院病案首页质控方式

调查发现，采用信息化方式的医院12家，占比23.5%；采用手工方式进行住院病案首页质控的医院20家，占比39.2%。这表明住院病案首页质控仍以手工质控为主，其中市级综合医院病案首页质控的信息化程度优于市级专科医院。见表2。

表1 河南省三级公立医院开展病案首页质控情况分析[n(%)]

注：*表示省级医院与市级医院整体比较，#表示同级综合医院与专科医院比较。

表2 河南省三级公立医院病案首页质控方式分析[n(%)]

注：*表示省级医院与市级医院整体比较，#表示同级综合医院与专科医院比较。

2.4 河南省三级公立医院首页质量情况

利用首页质控系统对参与调查的51家三级公立医院2018年全年数据进行分析。省级综合医院平均得分95.28±2.70，省级专科医院平均得分93.71±0.29；市级综合医院平均得分94.69±3.65，市级专科医院平均得分92.79±1.22；省级和市级综合医院首页质量均优于专科医院(t=2.784,P=0.021；t=2.238,P=0.033)。见表3。

表3 河南省三级公立医院首页质量评分情况

注：*表示省级医院与市级医院整体比较，#表示同级综合医院与专科医院比较。

系统评估病案首页信息包括诊疗信息、患者信息、费用信息、住院信息4类共212项内容。通过系统完整性、规范性、逻辑性检查，违背上述3种规则的错误病案首页中完整性错误33.92%、规范性错误22.05%、逻辑性错误44.03%。就具体错误情况而言，住院病案首页信息系统评估前10位错误依次为：“质控日期取值应在入院日期与出院日期之间”“责任护士不能为空”“入院病房不能为空”“身份证号年龄在18岁以上时不能为空”“损伤、中毒的外部原因疾病编码和外部原因，必须同时为空或同时不为空”“出院病房不能为空”“编码员不能为空”“质控护士不能为空”“血型不能为空”“质控医师不能为空”。见图1。

图1 河南省三级公立医院病案首页具体错误构成

3 讨论

从开展首页质控工作方面，参与调查的三级公立医院中已经开展病案首页质控工作的医院仅占62.7%，这表明在河南省范围内医院对于首页质量控制工作还存在开展不普遍、认识不充分的现象，住院病案首页质量管理规范的制订和执行需要进一步完善。另外，还需要国家层面进一步规划和执行，进而统一全国病案首页质量评估标准，建立完善的病案首页管理质量体系[3-5]，提升病案首页数据质量。

在首页质控方式方面，对住院病案首页采用信息化方式质控的医院仅占样本医院的23.5%，手工质控仍是主流质控方式。医院病案管理信息化水平的高低对首页填写的准确度和完整度至关重要[6]，病案首页是医院进行医疗统计的主要来源，也是利用医疗信息资源的重要基础，一份详细准确的病案首页能够完整反应患者的诊疗过程、费用情况及治疗效果等多个方面，其重要程度不言而喻。但现阶段病案首页质控仍需要医生主动回顾诊疗过程，再由病案科质控人员人工审核，效率较低的同时无法保证其审核准确率[7]。一个完善的电子信息管理系统所整理出的新版电子病历不仅能方便病人进行后续治疗，还能让各相关科室通过医学影像、检验结果等存储信息了解到病人的病情，同时，医生也能在任意一台连接内网的电脑上通过电子病历查看病人的历史就诊记录，提高临床工作效率[7]。因而，医院需加大对病案首页平台的投入，升级首页信息平台。

在首页质量方面，虽然专科医院的首页质控普及率高于综合医院，但综合医院首页质量却优于前者。究其原因，一方面是专科医院发展规模相对较小，人才相对缺乏，而综合医院总体水平较好，人才队伍建设更为健全。另一方面，这一现象提醒我们首页质控不能仅流于形式，在推进各医院首页质控普及率的同时，也应该注重首页质控自身的质量，让它确实为首页质量把关，真真正正地发挥作用，提高病案首页质量[8]，服务三级公立医院绩效改革、医保支付方式改革及DRG等工作开展，保障患者与医务工作者双方的权益。医院对住院医师定期展开住院病历规范化书写培训工作，科室自行组织对本科室病历抽查活动，将每月出现的病案首页错误信息汇总归类，及时整改。此外，科室还可邀请病案管理专家开展具有针对性的培训，使每位医师均学会填写首页各个项目，以保障首页数据的真实性和客观性[9]。住院医师对患者出院诊断的入院病情填写标准应加强学习，保证准确填写，使各级医疗质量管理者得到准确有效的数据[10]。必要时还可采用奖惩手段，如对首页填写质量高的住院医师予以表扬或物质奖励，对首页填写质量差的人员予以物质处罚等，以此调动医护工作者积极性[11]。

随着病案首页重要性的凸显，河南省病案质量控制中心在全省范围内开展了病案管理情况调查，通过河南省病案质控平台收集河南省三级公立医院住院病案首页数据，由省级质控平台分析全省病案首页质量情况已成为常态工作，下一步针对三级医院中发现的各种问题，根据河南省卫健委医政医管处相关要求，加强检查、督导力度，促进各级医院重视病案首页质控工作，实现三级公立医院精细化、信息化管理，提高病案首页质量。