中老年肺结核患者耐药性特点及其相关危险因素调查

毛晓燕 程慕蓉 徐月欢

浙江省中西医结合医院结核科，310003 浙江 杭州

肺结核是由于结核分枝杆菌感染所引起的慢性传染性肺部疾病，根据最新调查结果显示[1]，中国人群中有5.5亿人感染结核杆菌，有450万人处于活动性肺结核，150万人具有传染性，总耐药菌率高达22%。随着人群耐药结核分枝杆菌不断变异，耐多种抗菌药物的菌株不断扩散，给肺结核的预防和治疗带来了困难和挑战，肺结核已成为危害全球公共卫生安全的重要疾病[2]，应引起相关部门的高度重视。为此，本研究对645例肺结核患者进行回顾性调查，分析中老年肺结核患者的耐药性特点，探讨影响其耐药性的相关危险因素，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年1月至2019年8月浙江省中西医结合医院结核科收治的645例肺结核患者的资料。

纳入标准：1)均符合2018年版《肺结核基层诊疗指南》中有关肺结核的诊断标准[3]；2)年龄≥40岁；3)均进行了药敏试验；4)临床资料完整。

排除标准：1)合并肿瘤患者；2)有HIV感染者；3)使用了免疫抑制剂或激素者；4)有严重的心、脑、肝、肾疾病者等。

645例肺结核患者中，男456例，女189例；年龄40～80岁，平均(52.74±7.36)岁；文化程度：小学及以下226例，中学358例，大专及以上61例；初治患者421例，复治患者224例；根据药敏试验结果进行分组，耐药组137例，非耐药组508例。

1.2 研究方法

所有患者均采集了晨痰液标本，进行了痰标本培养、分枝杆菌菌种鉴定、一线抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇)药敏试验等。回顾性收集所有患者的临床资料，包括：性别、年龄、身高、体质量、居住地区、文化程度、流动人口、合并基础疾病(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、脑血管疾病、痛风等)、结核病接触史、治疗类型(初治、复治)、合并空洞、累及肺野数、治疗依从性、合理用药、药物不良反应、1个月末痰培养结果、2个月末痰培养结果、药敏试验结果等。

1.3 统计学处理

使用SPSS 21.0进行数据分析处理，单因素比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归法；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结核患者耐药性特点

645例肺结核患者中，137例发生了耐药性(21.24%)，其中单耐药53例(38.69%)，多重耐药84例(61.31%)；异烟肼耐药39.42%、利福平耐药28.47%、链霉素耐药18.98%、乙胺丁醇13.13%。

2.2 耐药组与敏感组各因素分布比较

耐药组与敏感组间的年龄、居住地、流动人口、合并基础疾病、治疗类型、合并空洞、治疗依从性、合理用药、药物不良反应、1个月末痰培养、2个月末痰培养等因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 耐药组与敏感组各因素分布比较分析结果[n(%)]

2.3 影响肺结核患者耐药性的多因素分析

以肺结核患者是否发生耐药性为因变量(敏感组=0，耐药组=1)，将单因素比较有意义的11个因素作为自变量，进行多因素logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法。结果显示，影响肺结核患者耐药性的危险因素包括流动人口、合并基础疾病、复治、合并空洞、治疗依从性差、不合理用药等。见表2。

表2 影响肺结核患者耐药性的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 中老年肺结核患者耐药性特点分析

中老年患者肺结核具有易感染性高、起病较为隐匿、症状体征不够明显、病情较长、病情较为严重、恢复较为缓慢、并发症较多、多脏器受损、耐药性高等特点，而且胸部临床表现也不够典型[4]。有研究显示[5]，影响肺结核患者耐药性的因素主要是顺应性差，具体原因包括缺乏肺结核疾病相关知识、工作忙、症状体征改善后擅自停药、改变服药量、未定期复查、治疗不彻底、药物不良反应导致中断治疗等。本研究显示，645例肺结核患者中，其耐药发生率为21.24%，多重耐药比例高达61.31%，这与马艳等[6]报道1 992例肺结核患者耐药率为19.2%较为接近。这说明肺结核患者具有很高的耐药菌发生率，尤其是以多重耐药为主。4种一线抗结核药物如异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇的耐药比例分别为39.42%、28.47%、18.98%及13.13%，与张佳香[7]报道中老年肺结核患者这4种抗结核药物的耐药比例分别为38.10%、28.57%、19.05%及14.28%较为相近；因此，临床上对肺结核治疗多采取联合用药来降低单一药物的耐药性，提高治疗效果。

3.2 影响中老年肺结核患者耐药性的多因素分析

1)流动人口。该人群居住条件和经济条件差，流动性较大，健康意识淡薄，感染肺结核后治疗不规律，容易出现交叉感染和反复感染[8]，导致耐药性的发生。

2)合并基础疾病。中老年患者免疫力较差、基础疾病较多，罹患肺结核疾病后，容易引起营养不良，使机体免疫力进一步下降，导致机体感染反复发生，病情迁延不愈，尤其是合并糖尿病、心脑血管疾病患者[9]，其发生耐药性的风险较大。

3)复治。复治患者具有病程长、病情复杂、反复排菌等特点，多具有耐药性。这可能由于初治过程中，治疗方案不规范、用药种类单一、治疗依从性差等[10]，导致初治效果差，需要进行复治；而复治阶段病情反复，治疗难度大，长期大量使用抗菌药物，从而增加耐药性的发生。

4)合并空洞。肺部空洞病灶由于其结构较为特殊，使得药物不容易渗入空洞达内到有效治疗的浓度，空洞内的结核分枝杆菌不容易被灭杀，更容易引起空洞病灶内的病原菌发生变异造成耐药[11]。

5)治疗依从性差。肺结核疾病需要长期抗结核治疗，如果患者在治疗过程中依从性较差，如经常中断用药、擅自停药或不按医嘱用药，容易导致肺结核疾病反复、病情迁延不愈、长期使用抗生素[12]，会明显增加抗结核药物的耐药性。

6)不合理用药。联合使用广谱抗菌药物，频繁更换抗菌药物，长期使用抗菌药物等均属于不合理用药的范畴。长期联合使用、频繁变换抗菌药物容易导致菌群失调，对结核病分枝杆菌产生筛选作用，会导致耐药基因的激活、突变、靶位改变、生物膜形成、膜通透性改变等[13]，造成肺结核多重耐药菌株的产生和流行。