DRGs视角下某三甲医院医疗服务能力变动影响因素分析

何国斌 郭佳奕 吴友妹 郑 盼 朱京京 徐敏慧

浙江大学附属金华医院，321000 浙江 金华

2016年，原浙江省卫生计生委开始应用疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRGs)对省域内三级医院实施医院管理与绩效评价。DRGs对病例的分类和组合是以出院诊断为基础，综合考量手术、操作、并发症、合并症、年龄以及出院转归情况等众多因素[1]，由于这一设计上的优势，使得基于DRGs数据分析的现代医院管理也取得了显著成效，尤其表现在医保支付改革中的总额控费及具体到病种的时间和费用效率管控[2-4]。目前常见的医疗业务运行分析仍偏重于传统指标下的工作量和工作效率指标，而缺乏对医疗业务的内涵质量和更客观的医疗服务能力的分析评价。DRGs视角下医疗服务能力的维度指标包括了DRGs总量、组数和病例组合指数(case mix index, CMI)，随着国家三级公立医院绩效考核工作的推进，正确评价并分析其变动的影响因素显得尤为重要。本文探索性运用综合指数法和标准化法对2017—2018年某三级甲等医院的DRGs视角下医疗服务能力进行分析，旨在为医院全方位多层级的精细化管理提供决策依据，为广大同行分享数据分析的思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

住院业务数据来源于某三甲医院统计室的医疗业务年报，DRGs运行数据来源于浙江省DRGs绩效管理平台的年度简报。见表1、表2。

表1 2017—2018年医院医疗服务能力概况

表2 2017—2018年部分临床科室业务指标

注：*A49为2018年新增科室。

1.2 统计学方法

1.2.1因素指数分析法

以2017年为基期，2018年为报告期，运用综合指数法对影响DRGs总量的因素进行分析。根据综合指数编制原则，编制数量指标指数时将同度量因素固定在基期，而编制质量指标指数时固定在报告期[5-6]。

1.2.2标准化

正如流行病学中不同年龄阶段的人群某种疾病的发病率不同，临床上不同的学科病种收治不同在一定程度上也决定了CMI的差异。本研究将CMI类比为发病率，把出院人数的科室构成比类比为人群的年龄构成比，运用统计学中的直接标准化法[7]，消除2017年和2018年科室出院人数即内部构成比的不同，以深入对比分析全院CMI的变化情况。

2 结果

2.1 DRGs总量变动影响因素分析

出院人次变动影响指数=123 872/109 917=112.70%；

出院人次变动影响额=(123 872-109 917)×0.930 2=12 981.28；

CMI变动影响指数=0.915 7/0.930 2=98.44%；

CMI变动影响额=(0.915 7-0.930 2)×123 872=-1 798.59。

医院2018年DRGs总量比2017年增加11 182.69，增长10.94%；因工作量增加的DRGs总量为12 981.28，增长12.70%；因CMI下降而减少的DRGs总量为1 798.59，缩减1.56%。由此可见，2018年DRGs总量的提高主要是出院人次增长的结果。见表3。

表3 DRGs总量变动因素指数分析

2.2 CMI标准化

标化CMI=预期DRGs总量/合并人数，故2017标化CMI=213 402.60/233 789=0.912 8；2018标化CMI=219 691.52/233 789=0.939 7。2018年标化CMI大于2017年标化CMI，说明消除科室构成改变后，CMI在上升。见表4。

表4 2017—2018年某医院临床科室CMI标准化

3 讨论

3.1 全院业务概况

DRGs总量和CMI是评价医院医疗服务能力的重要指标，是医疗综合服务能力和诊治水平的重要体现[8]。从因素指数分析法的结果来看，某医院2018年DRGs总量相比2017年增加了11 182.69，增长了10.94%，其中出院人数占主导地位，而CMI甚至出现了下降。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，要明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级医院主要诊疗急危重症和疑难复杂疾病，城市级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者[9]。但从业务指标来看，某医院的发展情况总体上仍属于“规模数量型”，并不符合国家三级公立医院绩效考核的导向要求。

3.2 CMI标准化的启示

从CMI标准化后的结果来看，在消除科室构成的情况下，2017年到2018年CMI在上升，总体而言，各科室的疾病诊治难度在提高。某医院全院50科室其中28个科室的CMI上升，科室的算术平均CMI也增长，但全院CMI却下降。这说明全院的病人结构及科室分布不合理，表现为CMI相对较低的科室出院人次增长过快，而CMI相对较高的科室出院人次增长缓慢甚至减少，导致了全院CMI的降低。如果管理者只对科室进行DRGs总量和CMI的考核，而不对全局管理即对各科室业务量构成采取合理管控，就会出现大部分科室达到考核要求，但全院指标(如CMI和三、四级手术比例等)并不理想的“看似悖论”情况发生。

3.3 业务指标剖析及对应策略

某院医疗业务指标呈“规模数量型”的原因主要有以下两点：⑴由于投入策略和绩效方案的时效性滞后，过于重视业务量的增长以及均次费用和平均住院日的控制，部分科室存在收治病人质量不高，但数量增长过多的情况；⑵2018年日间手术、日间化疗的开展和相应的绩效激励方案的实施，日间病人数量增长明显，而其中日间化疗等病种的病人相对权重(RW)较低，且小部分病人的手术本应在门诊完成。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(2015—2020年)中对大型综合性公立医院的定位是充分发挥其在急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。三级医院的使命任务决定了其床位规模、人员结构、资源配置应当向CMI高的科室和病种适当倾斜[10]。某医院需要通过院、科两级的管理手段来实现业务结构调整，具体策略如下：⑴调整资源投入方案。在床位规模、人力资源等资源配置上应适当向CMI高的科室倾斜，加大在高难度病种和诊疗方式上的资源投入，以保障重点科室的良好发展，持续优化收治病人的结构。而对于CMI较低，且时间指数和病床利用率长期表现较差的科室适当调整其床位规模。⑵调整日间手术的奖励方案，加强日间手术的管理，促使部分手术重回门诊。⑶调整绩效分配方案。以CMI和DRGs总量替代原先的出院人次指标，奖励三、四级手术和危重症病例(RW≥2)，引导每个临床科室改变以往的以数量取胜思维，关注病种收治结构，通过收治高质量病人和加快床位运转效率，在提高CMI的同时促进DRGs总量的稳步增长。