小针刀治疗老年颈性眩晕过程中叙事医学对患者抑郁焦虑和生活质量的影响

周健红，许东晴，夏丽琴，杨正权，高振奇

1.上海市金山区廊下社区卫生服务中心，上海201516；2.上海市金山区朱泾社区卫生服务中心，上海201599

颈性眩晕（cevrical veirtgo，CV）是指由于颈部椎体以及周围软组织器质性或功能性改变所诱发的眩晕[1]。目前多采用推拿、牵引和针灸等为主的综合治疗。因CV 发病机制尚未明确，导致其治疗方法的不确定性，对CV 的治疗仍处于探索阶段。小针刀用于CV 治疗取得了一定临床疗效[2-3]，但不能解决患者尤其是老年患者在CV 的发生和治疗中产生的焦虑情绪和抑郁的心理问题[4]。叙事医学是指护理人员通过倾听患者亲身经历的故事及事件，吸收其内涵，帮助患者重新构建新的生活模式，继而发现个性化的医疗和护理要点，对患者实施医疗及护理干预的医疗及护理实践活动[5]。本观察在老年颈性眩晕小针刀治疗中采用叙事医学即进行干预，叙事医学可提高CV 的疗效，具有一定的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年12月31日因颈性眩晕在上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心行小针刀治疗的老年患者64 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组32 例。观察组男性11 例，女性21 例，年龄为60～75 岁，平均年龄为（66.2±9.0）岁，平均病程为（7.75±2.70）年；对照组男性10 例，女性22 例，年龄为60～79 岁，平均年龄为（65.7±8.7）岁，平均病程为（7.88±3.15）年。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经二级以上医院核磁共振等证实颈性眩晕；（3）无小针刀治疗禁忌；（4）签署知情同意书。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）开始前1 个月接受过其他疗法治疗；（2）不同意或不配合此次研究方案。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 对照组采取常规小针刀治疗，观察组在与对照组相同的小针刀治疗基础上施行叙事医学干预。（1）对照组治疗方法：在诊断明确后常规进行一个疗程的小针刀治疗，1 周1 次，1 个疗程7 次；每次自皮肤消毒、麻醉到实施针刀约30 min。治疗过程中进行常规的颈性眩晕的健康教育，告知患者针刀治疗后的注意事项，指导功能锻炼。（2）观察组治疗方法：在与对照组相同的小针刀治疗方法基础上加用叙事医学干预。叙事医学干预小组成员由经验丰富的心理医师1 名以及经过专业培训的主管护师2 名组成，与患者建立访谈关系，根据叙事医学特有的诊疗方式结合患者具体情况制定个体化的干预方案。叙事医学干预从以下几个阶段进行，每2～3 周集中1 次，1～2 h/次：（1）患者简单介绍自己的个人情况以及患病状况；（2）患者分享自己对颈性眩晕的认识，和对自己未来康复的程度的预期；（3）患者深入分享自己在治疗过程中的困难和困惑；（4）护士集中分享已治愈患者在治疗过程中的故事和心路历程；（5）患者写下对自己康复的愿望和对家人、朋友或者是医护人员的期冀。在参与集体干预5 次后，再加入单独干预，通过电话随访、微信询问等方式，由护士对患者进行一对一的关注，询问个人近况、治疗进度和是否对现阶段治疗存在疑虑，针对不同情况再进行心理梳理和鼓励患者坚持治疗，同时也监督患者坚持按医嘱按时来诊。

一般情况下，含有SO2、NO2及NH3等成分的物质大多有强烈的臭味；色氨酸等分解产生吲哚类物质也有臭味；有机物中含有羟基、酮基和醛基的挥发性物质及挥发性取代烃也都有臭味。这些物质主要来源于蛋白质的腐败和油脂的氧化酸败过程，可以大致分为含硫，如硫化氢的臭味、含氮物质的臭味（如氨臭味、吲哚引起的粪臭味）及脂肪酸氧化酸败的臭味等，它们在感觉上有一定的差异。在鉴定臭味时要注意鉴别，前二者的臭味主要是蛋白质腐败所形成，后一种是鱼油氧化所形成。

1.4 观察指标与方法 记录患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、特殊嗜好、经历及体验等；在患者治疗前后进行广泛性焦虑量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）、患者健康问卷抑郁量表-9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）[6]及生活质量量表即健康状况调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36)[7]的调查，统计各量表分数，在治疗前后进行2 组间抑郁评分、焦虑评分及生活质量评分的比较。GAD-7 量表焦虑症状评分：0～4 分没有焦虑症；5～9 分可能有轻微焦虑症；10～13 分可能有中度焦虑症；14～18 分可能有中重度焦虑症；19～21 分可能有重度焦虑症；得分越高意味着焦虑越重。PHQ-9 量表抑郁症状评分：0～4 分表明没有抑郁症；5～9 分可能有轻微抑郁症；10～14 分可能有中度抑郁症；15～19分可能有中重度抑郁症；20～27 分可能有重度抑郁症；得分越高意味着抑郁越重。SF-36 量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8 个维度36 个条目，加权总分后评分：0～70 分为低，70～80 分为中，80～100 分为高；得分越高表示生活质量越好[8]。

2 组患者均完成了观察期间的资料收集，无1 例失访。2 组患者干预前后抑郁、焦虑及生活质量评分比较 GAD-7、PHQ-9 量表评分显示，2 组患者干预前分值均在轻度焦虑、抑郁范围，组间比较差异无统计学意义（＞0.05）；2 组SF-36 量表评分组间比较差异无统计学意义（＞0.05）；疗程结束后，与同组治疗前比较，GAD-7 及PHQ-9 量表评分分值2 组组内比较差异无统计学意义（＞0.05），但干预后观察组均低于对照组，2 组组间差异有统计学意义（＜0.05）；疗程结束后，2 组SF-36 量表评分均上升，对照组组内前后比较差异无统计学意义（＞0.05），而观察组组内前后比较差异有统计学意义（＜0.05），且干预后观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

1.5 统计学分析 运用SPSS20.1 软件对数据进行分析统计。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对 检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

最近，下了好多天的雨，班里开始流传起一件怪事：这几天晚上放学后，离学校不远的农贸市场都会传来凄厉的叫声，放学路过那儿的学生说是闹“鬼”。

3 讨论

焦虑和抑郁障碍是老年人常见的精神卫生问题，个性特点、认知过程、不良生活事件和躯体疾病是其主要原因[9]。颈性眩晕是老年人常见病和多发病之一，大多发生在颈椎运动中，伴有头晕、眩晕、颈肩部疼痛、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、乏力和心悸等多种症状，通常与颈椎病有关。由于客观体征极少给患者诊断带来困难，治疗更无明确根治方法，使得老年颈性眩晕患者的焦虑和抑郁显得更加突出[10]。小针刀疗法也是对颈性眩晕的探索性治疗，目前证实有一定临床疗效。但颈性眩晕呈反复的慢性过程，小针刀治疗疗程相对较长，老年患者在接受小针刀治疗过程中常出现焦虑和抑郁，对此容易忽视，导致患者主观主诉较多，治疗顺应性差。本课题组自2017年1月起将64 例老年颈性眩晕患者纳入研究，观察组患者在接受小针刀治疗过程中全程给与叙事医学干预，与仅仅采用小针刀治疗的对照组进行比较，结果发现，观察组的疗效明显优于对照组。

用统计学软件(SPSS21.0版本)分析数据,t检验计量资料,表示为±s,X2检验计数资料,表示为%,若P<0.05,则有统计学意义。

表1 2 组抑郁、焦虑及生活质量评分比较（±s，分）

表1 2 组抑郁、焦虑及生活质量评分比较（±s，分）

组别GAD-7 量表评分干预前 干预后PHQ-9 量表评分干预前 干预后SF-36 量表评分干预前 干预后观察组（ =32）对照组（ =32）images/BZ_154_246_716_268_740.png6.20±0.79 5.50±1.18 1.56＞0.05 4.20±1.03 5.91±1.26 2.32＜0.05 5.80±0.63 6.60±1.17 1.90＞0.05 4.00±0.67 6.80±1.69 3.14＜0.05 71.55±11.01 67.50±8.08 0.94＞0.05 82.64±8.51 71.95±8.42 2.82＜0.05

叙事医学是叙事文学与医学相结合，以建立医务人员对患者的理解和共情，从而最大限度地给予患者慰藉、关爱和治疗的一个新兴领域，定义为能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的手段，即医生用讲故事的形式在情感上重现自己所接触的患者的感受和故事。在保证医疗知识充分准确传达的前提下，医生将自己投入到患者的处境中，从而理解患者的感受，为他们提供充满人文色彩的就诊体验。叙事医学近年来受到国内相关领域的医学研究专家及临床工作者的关注，并应用于慢性疾病的临床医疗中[11]，尤其是老年患者及伴有抑郁情绪者[12]。借鉴国外的经验，叙述医学在护理实践中的应用成为了热点[13]。本研究中焦虑和抑郁心理障碍的评价采用健康问卷抑郁量表（PHQ-9）及广泛性焦虑量表(GAD-7)，这2 个量表在基层卫生中心的应用中被证实具有良好的信度和效度[14]。研究结果显示，经过叙述医学干预后，观察组GAD-7 及PHQ-9 量表评分分值均有所下降，焦虑和抑郁状态的改善明显优于对照组；且以SF-36 量表评价生活质量，较对照组明显提高。分析原因，叙事医学干预过程中采用通俗易懂的语言和生动的叙事手段，展示与具有类似情况的其他患者病例，使其对自身病症有初步的了解，也对基础医学知识有一定的掌握；易于与患者建立信任关系，让患者认识到自己的处境和应持的正确态度，消除不良的情绪和行为，减轻患者的焦虑和抑郁状态，与医师配合顺利完成小针刀治疗疗程，有助于小针刀治疗效果，提高患者生活质量。本研究的不足在于样本量较小和观察时间较短，在后续的研究中要扩大样本量，延长观察时间，验证叙事医学干预联合小针刀治疗老年颈性眩晕的效果，为其推广应用提供依据。