老年肺栓塞患者危险因素及临床特征分析

何炳灵，宋巧玲，熊江波，姚娟，周健，蒋东坡，王耀丽

1.陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆400042；2.重庆市黔江中心医院神经外科，重庆黔江，409000

肺栓塞是世界范围内常见的心肺疾病，其具有发病率高、病死率高和致残率高等特点[1]。随着人口老龄化，老年患者发生肺栓塞致死的问题显得尤为突出。肺栓塞的典型临床表现有：起病突然，突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、甚至咯血和晕厥。但老年患者常合并多种基础疾病，以隐匿性起病和非典型临床症状多见。鉴于基础疾病和危险因素不同，老年肺栓塞的临床表现亦有差别，导致发现肺栓塞延迟和肺栓塞死亡增加。虽然目前对肺栓塞的诊断与治疗已取得了很大进展，但其30 d 全因病死率仍高达4.9%～6.6%[2]。因此，明确老年性肺栓塞的高危因素和临床特点，有助于老年性肺栓塞的早期临床诊断和及时治疗，对改善患者的预后和降低病死率有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2019年12月于陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心确诊为肺栓塞的127 例患者的病历资料，其中男性84 例，女性43 例，年龄为26～96 岁，平均年龄为（65.8±14.5）岁。根据肺栓塞患者年龄将其分为老年组（=74）和非老年组（=53）。老年组年龄为60～96 岁，平均年龄为（74.2±7.8）岁；非老年组年龄为26～59 岁，平均年龄为（54.5±9.7）岁。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）所有肺栓塞患者均符合2018年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]肺栓塞诊断标准；（2）经CT 肺动脉造影（CTPA）确诊的初发病例。具备上述2 项的病例纳入本研究。排除标准：（1）重复住院的病例；（2）陈旧性肺栓塞的病例；（3）临床疑似的病例；（4）凝血功能异常的病例；（5）肿瘤终末期的病例；（6）已于其他医院初步抗凝治疗后的病例。具备任意1 项的病例不纳入本研究。

1.3 观察指标与方法 （1）社会学资料：性别、年龄和吸烟史。（2）临床资料：基础疾病、是否卧床时间≥3 d、近期手术史和下肢水肿情况。（3）评分：对患者进行Wells 评分[4]和Geneva 评分[5]。（4）其他指标：发病初始生命体征、临床表现、肺动脉造影（CTPA）检查结果和下肢血管超声检查结果；血常规和凝血6 项（APTT、INR、PT、FIB、TT 和D2 聚体）。（5）预后及转归：统计各组病例的预后及转归。

1.4 统计学分析 采用SPSS24.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用 检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用2检验；相关性分析采用Pearson 秩相关；多因素采用Logistic 回归分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肺栓塞发病特点 老年肺栓塞患者多合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病后遗症和慢性肾功能不全等。与非老年组肺栓塞一般资料比较，高血压、冠心病、COPD 和手术为老年组患者发生肺栓塞的高危因素，合并以上基础疾病的老年患者发生肺栓塞的风险明显高于未患有基础疾病的非老年患者。但2 组在平均住院时间和死亡率差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组肺栓塞患者临床表现比较 2 组肺栓塞患者中最主要的临床表现是胸痛和胸闷、突发呼吸困难、咳嗽；2 组在胸痛胸闷、心悸、突发呼吸困难、咳嗽、突发意识丧失、呼吸衰竭、消化道不适、下肢水肿和D-二聚体等发生率间差异均无统计学意义（＞0.05）。老年组喘累发生率明显高于非老年组（＜0.05）。见表2。

表1 2 组肺栓塞一般资料比较

2.3 2 组胸部CT 表现 通过CT 肺动脉造影（CTPA）对比，老年组与非老年组均以双侧多个肺段栓塞常见。见表3。

2.4 2 组监测指标值比较与非老年组比较，老年组患者发病初期收缩压和血小板变化差异明显，均有统计学意义（P ＜0.05）。2 组白细胞、APTT、FIB、TT、D-二聚体、Wells 评分和Geneva 评分等指标值差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组均可发生凝血功能异常和D-二聚体升高，提示应积极采取抗凝治疗，改善患者的预后。见表4。

2.5 老年组多因素回归分析 冠心病为老年患者发生肺栓塞的独立危险因素。合并冠心病的老年患者发生肺栓塞的可能性是非老年组的6.688 倍。冠心病直接影响老年患者发生肺栓塞。

3 讨论

肺栓塞是一种临床常见疾病，具有发生率高、病死率高和致残率高的特点，对患者生活质量产生显著负性影响，甚至缩短其生存年限。Sogaard 等[6]研究指出约15%肺栓塞患者在发病后1 个月内死亡。我国肺栓塞中危患者临床死亡率在3%～15%。根据我国肺栓塞与肺血管疾病防治协作组最新数据显示：肺栓塞人群患病率从2007年的1.2/10 万人上升至2016年的7.1/10 万人；急性肺栓塞住院期间病死率从2007年的8.5%下降为2016年的3.9%。本研究总体病例中死亡率为11.8%，老年肺栓塞住院患者死亡率为12.1%，高于我国最新报道数据。回顾病史，死亡组中9 例因合并脑出血和肿瘤放弃治疗出院后死亡，2 例住院期间突发大块肺栓塞，溶栓治疗后死亡。肺血栓多为来自下肢深静脉系统或右心的栓子通过血液流动导致肺动脉主干及其分支阻塞的疾病。高血压、冠心病、COPD 和手术等为老年肺栓塞患者发生肺动脉栓塞的高危因素。

合并高血压、冠心病和COPD 等慢性疾病的老年患者，活动量较非老年组减少，是导致血液高凝状态的主要原因。高血压和冠心病等疾病导致血管壁弹性降低和血管内膜光滑度下降，血管内皮通透性发生改变，血小板黏附并嵌入内膜。当出现血小板进行性升高时，血液粘滞度同期升高和血管壁缺氧损伤导致血小板的黏附和聚集，并释放大量活性物质加重内皮损伤。血小板黏集进一步加重形成血小板融合团块，即出现早期起血栓形成。COPD 患者血液中碳氧血红蛋白浓度升高加重血管内壁氧和不足形成较多的脂肪酸，减少前列腺素释放，血小板更容易黏附聚集在血管壁周围形成局部粥样硬化性斑块，导致血流速减缓；尤其是合并下肢静脉血栓时血液粘滞度更高，极易诱发肺栓塞形成。在本研究中，老年组与非老年组在血小板计数检测结果中有差异，这可能与不同年龄段基础疾病和血管内皮光滑程度相关。外科手术和创伤则是导致血管内皮损伤的诱因。脑出血和脑梗塞患者因肢体瘫痪和长时间卧床成为静脉血栓形成和肺栓塞发生的危险因素[7]。

表2 2 组临床表现比较[例（%）]

表3 2 组胸部CT 表现[例（%）]

表4 2 组监测指标值比较

表5 多因素回归分析

老年患者常因基础疾病掩盖导致肺栓塞发生时无典型临床症状。本研究发现在老年肺栓塞患者中：2.7%以背痛就诊，4.05%因头晕和心累就诊，6.76%因消化道不适就诊，6.76%因下肢水肿初诊；而无症状因其他疾病住院常规胸部增强CT 体检发现肺栓塞患者占比为8.11%。以经典型临床表现起病者占43.2%，其中29.73%有典型的胸痛、1.35%伴有咯血。39.19%以气促呼吸困难就诊；11.49%为大块肺栓塞，合并明显低氧血症和呼吸衰竭，更为严重者表现为肺通气血流比严重失调，心脏供血供氧不足出现突发晕厥，甚至心跳骤停。对于起病无症状患者或不典型患者，常容易漏诊和误诊而延误最佳治疗时机。谢桂娟等[8]研究发现，有慢性心血管疾病史、年龄＞65 岁老年肺栓塞患者易合并无典型临床表现的肺动脉高压。在因其他疾病住院治疗患者中，部分患者无胸部不适及呼吸劳累等经典肺栓塞表现，仅以动态复查见D-二聚体进行性升高，或者术后出现无法解释的低血压和心率增快，进一步检查CT 肺动脉造影（CTPA）发现存在肺栓塞。

研究[9]表明D-二聚体在老年心肺疾病患者中升高较为明显，且呈现随着年龄增长的趋势。D-二聚体会在肿瘤放化疗后、外伤和手术等患者中存在假阳性升高，也给新发肺栓塞判断形成干扰。肿瘤患者中肺癌细胞产生组织蛋白酶激活集体凝血系统，因凝血、纤溶异常亢进和局部血栓形成而导致D-二聚体检测肺栓塞特异性较低仅占比18%[10]，但住院患者中动态观察D-二聚体进行性升高则需高度警惕深静脉血栓形成。

综上，老年肺栓塞患者临床上极易误诊，死亡率较高。因此，对老年肺栓塞患者应早诊断和早治疗。本研究对老年肺栓塞患者危险因素及临床特征进行了分析，发现高血压、冠心病、COPD 和手术等为老年肺栓塞患者的主要危险因素。在住院期间动态观察Wells 评分、Geneva 评分和血浆D-二聚体等呈上升趋势者，若出现突发呼吸困难、胸痛、喘累、咯血和循环不稳定，甚至突发意识丧失，应该高度怀疑肺栓塞的发生。本研究可为临床医生对老年肺栓塞的早期发现、诊断及治疗评估提供有价值的参考，以期提高老年肺栓塞患者的预后。