不同浓度盐酸罗哌卡因脑脊液稀释麻醉在老年下肢骨折手术患者中的应用研究

刘颖，王娟，刘祥祥，庞小芬

1.安徽省淮北矿工总医院麻醉科，安徽淮北235000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院老年科，上海200020

下肢骨折是临床常见的骨折类型，在老年人中具有较高的发病率，其中手术是治疗下肢骨折主要治疗方式。但大多数老年患者伴有高血压、冠心病及糖尿病等基础疾病，导致心肺功能和血管调节能力下降，对麻醉和手术的耐受力差[1]。微创腰麻是一种新型的麻醉方法，采用了笔尖式腰麻针直接穿刺，避免对组织韧带的损伤，达到操作简单及省时的目的，具有镇痛效果确切和起效快等优点。盐酸罗哌卡因是新型长效性局部麻药，具有可靠和安全等特点，被广泛应用于微创腰麻中。大剂量高浓度盐酸罗哌卡因麻醉效果好，被广泛应用于临床上[2]。但由于此类麻醉药在治疗时应用的用量较大且浓度较高，容易增加患者并发症发生，且对患者预后造成一定影响，对老年患者的影响尤为明显，但临床上0.4%浓度盐酸罗哌卡因鲜有报道。本研究观察盐酸罗哌卡因脑脊液稀释不同浓度对老年下肢骨折手术患者行麻醉的有效性和安全性，旨在选取麻醉时的最佳浓度及剂量，为盐酸罗哌卡因的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2019年12月于安徽省淮北矿工总医院住院的微创腰麻下行下肢骨折的老年患者80 例，依据盐酸罗哌卡因的使用浓度分为观察组和对照组，每组患者40 例。观察组男性22 例，女性18 例，年龄为65～82 岁，平均年龄为（77.6±7.1）岁，平均体重为（50.55±3.27）kg。对照组男性21 例，女性19 例，年龄为62～81 岁，平均年龄为（78.2±6.5）岁，平均体重为（50.62±3.15）kg。2 组患者的性别、年龄和体重差异均无统计学意义，具有可比性（＞0.05）。经过本医院伦理委员会批准和患者均知情同意后进行本研究。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）均为下肢骨折患者，适应微创腰麻；（3）签署知情同意书。符合上述所有选项的患者纳入本研究。

排除标准：（1）存在交流障碍；（2）严重心肝肾等脏器功能不全；（3）伴有其他的神经系统疾病；（4）对涉及药物过敏者。具备任意1 选项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 所有患者进手术室后监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）及心电监护，常规吸氧后开通静脉通道。给予阿托品（国药准字H41021257 天津药业集团新郑股份有限公司）0.5 mg 和苯巴比妥钠（国药准字H31020500 上海新亚药业有限公司）0.1 g，心率低于60 次/min，备用异丙肾上腺素（国药准字H50020020 西南药业股份有限公司）。嘱咐患者于侧卧位，充分暴露出脊柱，以L3～L4 处为腰椎穿刺点。对穿刺点进行消毒，使用腰穿针进行穿刺，待针穿破硬脊膜与蛛网膜下隙后，退出针芯，有脑脊液流出则代表腰穿成功。穿刺成功后观察组注入0.4%盐酸罗哌卡因2 mL（国药准字H20103636 宜昌人福药业有限责任公司10 mg 罗哌卡因+脑脊液1mL）缓慢推注，对照组注入0.75%盐酸罗哌卡因1 mL（ 国药准字H20113463 河北一品制药股份有限公司10 mg 罗哌卡因+脑脊液1 mL）缓慢推注。

1.4 观察指标与方法（1）血流动力学指标：2 组患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后30 min 及术后的心率（HR）和平均动脉压血压（MAP）。（2）麻醉效果：由于老年患者描述不清本研究采用面部表情进行评价，1 级示为患者处于安静状态时术区无疼痛感；2 级示为患者皱眉，术区有疼痛感；3 级示为术区疼痛且无法忍受。运动阻滞恢复时间：最后给药到Bromage 评分恢复正常的时间段。感觉阻滞恢复时间：手术后患者切口出现疼痛的时间。感觉阻滞起效时间：给药后到患者出现麻木发热的时间。运动阻滞起效时间：给药后到Bromage1 级的时间。感觉阻滞持续时间：用药结束到药物作用完全消失时间。Bromage 评分法[3]：0 级示为：无运动神经阻滞；1 级视为不能抬腿；2 级视为膝部不能弯曲；3 级视为踝关节不能弯曲。

1.5 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者麻醉不同时点MAP 和HR 比较 麻醉后2组患者MAP 和HR 较麻醉前均明显降低（＜0.05），且观察组麻醉后5 min 和30 min 时MAP 和HR 均显著高于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组患者感觉阻滞和运动阻滞效果比较 2 组患者BromageⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级评分差异无统计学意义（＞0.05），观察组患者感觉阻滞和运动阻滞中起效时间均长于对照组（＜0.05），观察组患者感觉阻滞和运动阻滞中持续时间均短于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组患者术后感觉和运动阻滞时间比较 观察组患者术后感觉及运动阻滞恢复时间均短于对照组（＜0.05）。见表3。

表1 2 组患者麻醉不同时点MAP 和HR 比较（±s）

表1 2 组患者麻醉不同时点MAP 和HR 比较（±s）

注：与同组麻醉前比较，△＜0.05；与对照组麻醉后相同时间点比较，▲＜0.05

组别 MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 术后HR（mmHg）麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 术后观察组（ =40）对照组（ =40）106.25±11.87 106.72±12.36 96.68±7.39△▲84.69±8.76△98.25±5.87△▲92.72±6.43△103.28±8.59 100.69±6.51 76.25±8.72 74.72±8.36 73.28±6.47△▲62.69±5.68△74.19±7.83△▲68.20±4.36△75.58±7.85 73.69±6.43

2.4 2 组患者麻醉不良反应发生率比较 观察组患者未出现恶心呕吐、低血压等并发症，且观察组患者麻醉不良发生率显著低于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

随着人口老龄化的增加，老年下肢骨折患者日益增多，临床上对于老年患者下肢骨折手术时麻醉方法较多，常见的有全身麻醉、神经阻滞麻醉、腰硬联合麻醉及微创腰麻。全身麻醉对老年患者的血流动力学波动大，且对合并多种疾病的老年患者容易发生术后认知障碍功能，术后恢复慢会对患者经济能力造成一定负担。神经阻滞对老年患者血流动力学波动影响小，但需要超声辅助[4]。腰硬联合麻醉具有起效快、扩散快且镇痛效果显著等特点，但存在硬膜外导管移位，影响脑脊液回流，导致并发症的发生。微创腰麻是一种新型的麻醉方式，避免了对周围韧带的损伤，减少了穿刺点的疼痛及并发症的发生。盐酸罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻醉药物，是临床上腰-硬联合麻醉常用药物之一。该药对心血管、中枢神经系统毒性低，且实现感觉-运动分离。有研究报道，本药浓度较大时，对患者骨髓血流产生不同程度可逆影响[5]。当盐酸罗哌卡因浓度为0.4%时，对患者骨髓血流无影响，在达到麻醉效果的同时降低并发症，利于患者术后恢复。本研究结果显示，麻醉后2 组患者MAP 和HR较麻醉前降低，且观察组麻醉后5 min、麻醉后30 min时MAP 和HR 显著高于对照组，表明高浓度盐酸罗哌卡因麻醉后，患者血流动力波动范围较大，而0.4%浓度盐酸罗哌卡因在术中血流动力学波动较小，可有效避免因药物导致的波动，利于手术顺利完成。

老年患者因全身组织器官处于衰退期，脑脊液循环稍差，局麻药在下腔组织吸收慢，造成麻醉平面增宽，且老年患者心血管调节能力下降，易发生低血压。罗哌卡因是布比卡因哌啶环代替的产物，对心脏及神经毒性作用较小。且盐酸罗哌卡因的脂溶性小，对神经纤维阻滞效果慢，有利于循环系统的代偿。盐酸罗哌卡因还能有效减少神经纤维膜对Na+的通透性，提高应激阀值，产生感觉-运动阻滞[6]。本研究结果显示，观察组患者感觉阻滞和运动阻滞中起效时间均高于对照组，且观察组术后感觉及运动阻滞恢复时间均短于对照组，观察组患者感觉阻滞和运动阻滞中持续时间低于对照组，表明低浓度盐酸罗哌卡因适用于老年患者麻醉，有利于患者术后恢复，究其原因可能是老年患者代谢功能下降，较低浓度麻醉药即能达到较好的麻醉效果，同时本研究结果还发现，观察组不良反应发生率显著低于对照组，可见0.4%浓度盐酸罗哌卡因在达到有效麻醉效果的同时降低麻醉时产生的不良反应发生率。0.75%盐酸啰哌卡因能缩短麻醉起效时间，提高神经阻滞率，但老年患者不良反应发生率高，恢复时间也较长，而0.4%的盐酸啰哌卡因起效时间虽短于0.75%的盐酸啰哌卡因，但持续时间短，术后可早期下床活动，减少术后不良反应发生率。

表2 2 组患者感觉阻滞和运动阻滞效果比较

表3 2 组患者术后感觉和运动阻滞时间比较（±s，h）

表3 2 组患者术后感觉和运动阻滞时间比较（±s，h）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 感觉阻滞恢复时间 运动阻滞恢复时间观察组（ =40）对照组（ =40）3.53±1.04△4.67±1.16 3.25±1.10△5.32±1.25

表4 2 组患者麻醉不良反应发生率比较[例（%）]

综上所述，实施下肢骨折的老年患者使用0.4%盐酸罗哌卡因进行麻醉具有可靠及安全性，其血流动力学稳定，可降低老年患者麻醉后的不良反应发生率，改善患者预后。

本研究系统观察了0.4%与0.75%盐酸罗哌卡因对老年患者麻醉后的临床效果，初步阐述0.4%盐酸罗哌卡因对老年下肢骨折患者麻醉后血流动力学的影响及不良反应的发生率，为临床应用提供参考。但本研究样本量较少，0.4%盐酸罗哌卡因对于老年患者术后的影响还需后续扩大样本深入研究。