丙泊酚持续输注对老年食管癌患者术后认知功能障碍的临床观察

王大亮，陈慧娟，魏盼

1.南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏淮安223300；2.上海中医药大学附属曙光医院麻醉科，上海，200021

术后认知功能障碍是一种老年人术后容易出现的严重的术后并发症，使患者出现记忆能力下降，增加康复时间，对术后的生活质量和社会功能产生严重影响，同时加重了医疗负担[1]。术中单肺通气导致患者术后认知功能障碍的发生与局部脑氧饱和度有关，具体机制尚不明确，分析其原因可能与患者的年龄、手术及麻醉等有关，但也有学者分析其原因可能与术中创伤导致出现炎症反应具有一定的相关性[2]。麻醉对术后认知功能障碍的影响最为复杂，麻醉深度、麻醉药物及麻醉方式的不同会对认知功能产生不同程度的影响。在手术中麻醉药物的种类较多，其功效具有一定的差异，麻醉药物的正确选择是保证手术的前提。丙泊酚是一种广泛应用于临床的麻醉药品，其具有快速、短效的特点，苏醒较快，且持续输注后无积蓄，具有诱导快、苏醒快及麻醉深度易调控的优点[3]。有研究表示丙泊酚既增强中枢抑制性神经传递又可降低中枢兴奋性神经传递[4]。S-100 及NSP 是临床上公认的评级脑功能的客观指标，白细胞介素6 及TNF- 是常见的导致组织损伤的损伤细胞因子，对细胞具有强大的趋化作用。因此本研究通过比较患者炎症因子及脑损伤指标水平情况，探讨丙泊酚持续输注对老年食管癌患者单肺通气术后认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年6月于京医科大学附属淮安第一医院收治的100 例老年食管癌患者为研究对象，随机分为丙泊酚组和生理盐水组，每组50 例。其中丙泊酚组男性28 例，女性22 例，年龄为65～70 岁，平均年龄为（67.2±1.1）岁。生理盐水组男性26 例，女性24 例，年龄为66～69 岁，平均年龄为（68.6±0.1）岁。2 组患者年龄和性别等一般资料差异无统计学意义，具有可比性（＞0.05）。经过本医院伦理委员会批准，患者均知情同意后进行本研究。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）所有患者均经病理诊断确诊为食管癌且影像学检查及临床症状均支持食管癌诊断；（2）有明显手术指征且可以耐受手术治疗；（3）所有患者签署知情同意书。符合上述所有项目者纳入本研究。排除标准：（1）存在交流障碍者；（2）严重心肝肾等脏器功能不全者；（3）营养不良、既往有化疗史者；（4）术前出现认知功能障碍者。符合任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法2 组患者均使用静脉快速诱导[5]：依托咪酯（国药准字H32022379，江苏恒瑞医药股份有限公司）3 mg·kg-1、咪唑安定（国药准字H20031037，江苏恩华药业股份有限公司）0.08 mg·kg-1、罗库溴铵（国药准字H20130486，N.V.ORGANON）0.7 mg·kg-1、芬太尼（国药准字H42022076，宜昌人福药业有限公司）3 mg·kg-1，术中行双肺通气时，将呼吸机参数设定为潮气量3～8 mL·kg-1、其频率为10～20 次/min，使呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg。单肺通气时呼吸机参数设定为潮气量5～6 mL·kg-1、其频率为12～14 次/min，呼气末二氧化碳仍维持在35～45 mmHg。手术进胸后则使用左侧双腔支气管理进行单肺通气管理，保持血压以及心率维持在基线20%内波动，超出则使用去氧肾上腺素，艾司洛尔和乌拉地尔进行维持。丙泊酚组术中以6～10 mg·kg-1丙泊酚以及0.3～1.0 mg·kg-1的舒芬太尼微量泵注维持麻醉，泵注高度水平，泵注速度200 mL/h，罗库溴铵维持肌松，使用肌松监测仪进行监测，维持合适的肌松程度，满足手术要求，保证手术的各阶段顺利进行。所有药物在手术结束时均停止。生理盐水组则以相同的方式静脉输注生理盐水。术后2 组患者均以自控镇痛泵进行镇痛。

1.4 观察指标与方法 （1）一般指标：记录所有患者体重，手术时间，输血量、失血量和单肺通气时间。（2）简易智力状态检查表评分：所有患者在手术前2h、术后第3天使用老年人认知功能智力状态简易评价表，为患者认知功能状态评分。其评分标准为：0～18 分：重度认知功能障碍；19～23 分：中度认知功能障碍；24～27 分：轻度认知障碍；28～30 分认知正常[6]。（3）各时段血清炎症因子及水平脑损伤指标：所有患者在诱导前、单肺通气30 min、手术结束、术后24 h 采用ELISA法测定血清炎症因子指标其中包括白细胞介素6、TNF- ，及脑功能相关指标，其中包括S-100 和NSP[7]。

1.5 统计学分析 应用SPSS23.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般指标比较2 组患者体重、手术时间、输血量、失血量和单肺通气时间的差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组患者简易智力状态检查表评分比较2 组患者术前2 h 认知智力状态比较无明显差异（P＞0.05），术后3 d 生理盐水组的评分相较丙泊酚组评分明显下降（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组患者各时段血清炎症因子水平比较2 组患者与诱导前相比，IL-6 及TNF- 在单肺通气30 min、手术结束和术后24 h 均明显升高（＜0.05），在单肺通气30 min、手术结束和术后24 h，丙泊酚组的IL-6 及TNF- 较生理盐水组相比明显降低（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组患者脑损伤指标水平比较 与同组诱导前相比，2 组患者S-100 及NSP 水平在单肺通气30 min、手术结束、术后24h 均明显升高（＜0.05）；与生理盐水组相比丙泊酚组在单肺通气30 min、手术结束和术后24 h 的S-100 及NSP 水平明显降低（＜0.05）。见表4。

3 讨论

术后认知功能障碍患者常表现为手术后语言表达能力、智力、记忆力下降及精神注意力不集中等。致使患者康复延迟、生活质量下降，增加了医疗费用负担，严重则可能导致失去生活自理能力。老年食管癌患者单肺通气术后认知功能障碍的病因可能是由术中低血压和脑血管收缩所致。低血压和脑血管收缩会使基底神经节、前脑室蛋白、海马等敏感区域造成损害，影响老年人的反应和认知能力[8-9]。丙泊酚是一种高脂溶性全麻醉药物，能够迅速达到效果，苏醒时间少，其可抑制海马细胞突触表达并可增强-氨基丁酸A 型受体。NSP 的合成区域集中在海马等脑部区域，海马及大脑皮质的NSP 可以被胆碱能神经元摄取至胞体，进而对神经元的存活、生长及分化过程产生影响。已有相关研究学者研究显示，NSP 水平的下降可对前脑基底核胆碱能神经元的正常功能产生一定的影响，使但碱水平呈下降趋势，导致患者出现认知功能障碍[10]。

表1 2 组患者一般指标比较（±s）

表1 2 组患者一般指标比较（±s）

组别 体重（kg） 手术时间（min） 输液量（mL） 失血量（mL） 单肺通气时间（min）丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）images/BZ_71_256_1157_278_1181.png67.50±4.23 67.81±4.01 0.376 0.708 256.51±28.43 260.57±35.42 0.632 0.529 2251.21±223.51 2154.41±340.21 1.682 0.096 223.51±26.41 228.41±30.21 0.864 0.390 89.23±12.52 93.21±13.49 1.529 0.130

表2 2 组患者简易智力状态检查表评分比较（（±s），分）

表2 2 组患者简易智力状态检查表评分比较（（±s），分）

注：与同组术前2 h 比较，△＜0.05。

组别老年人认知功能智力状态评分术前2 h 术后3 d丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）2images/BZ_71_255_1634_277_1658.png29.21±0.51 29.30±0.31 1.066 0.289 26.53±1.41△20.12±0.25△31.652＜0.001

表3 2 组患者各时段血清炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

表3 2 组患者各时段血清炎症因子水平比较（±s，ng·L-1）

注：与同组诱导前比较，△＜0.05

指标 组别 诱导前 单肺通气30 min 手术结束 术后24 h白细胞介素6 TNF-丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）images/BZ_71_582_2093_604_2117.png丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）images/BZ_71_582_2293_604_2317.png22.45±3.75 23.21±6.31 0.732 0.466 29.56±5.73 28.35±6.34 1.001 0.319 27.31±5.78△36.46±4.61△8.751＜0.001 32.43±4.52△49.75±5.43△17.335＜0.001 36.15±5.31△44.21±6.75△6.636＜0.001 48.68±6.20△68.24±5.13△17.187＜0.001 27.15±4.03△33.21±6.23△5.775＜0.001 33.15±5.21△46.21±4.48△13.440＜0.001

表4 2 组患者脑损伤指标水平比较（±s，ng·L-1）

表4 2 组患者脑损伤指标水平比较（±s，ng·L-1）

注：与同组诱导前比较，△＜0.05

指标 组别 诱导前 单肺通气30 min 手术结束 术后24 h S-100 NSP丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）images/BZ_71_582_2775_604_2799.png丙泊酚组（ =50）生理盐水组（ =50）images/BZ_71_582_2975_604_2999.png131.52±13.21 128.60±15.36 1.019 0.311 12.34±1.21 11.65±3.81 1.221 0.225 208.49±18.43△299.61±17.64△25.256＜0.001 15.43±2.31△25.69±3.21△18.345＜0.001 382.71±51.21△503.54±63.72△10.452＜0.001 20.16±2.34△33.51±4.63△18.197＜0.001 263.15±23.21△375.41±33.25△19.576＜0.001 17.41±1.90△28.42±2.73△23.407＜0.001

目前，简易智力状态检查表常用于认知功能的筛查[11]，根据本研究数据显示2 组疗患者术前2 h 认知智力状态比较无明显差异（＞0.05），术后3 d 比较则发现生理盐水组的评分情况明显下降（＜0.05），其结果提示围术期丙泊酚持续输注能一定程度上减少对患者认知功能障碍的影响。本研究虽然是进行随机处理，但并没有明确2 组患者在受教育程度上的区别、城乡差距、地域以及家庭情况对患者术后人认知功能障碍的影响。

单肺通气期间，由于一侧肺部没有通气会导致以一侧血管收缩，组织缺血，大量的炎症因子因此释放，因此导致了脑间质水肿，加重术后认知障碍，导致炎症反应中组织损伤的细胞因子有白细胞介素6、TNF-a[12-13]。本研究数据发现炎症因子水平在单肺通气30 min，手术结束，术后24 h 均高于术前（＜0.05），在手术结束及术后24 h，丙泊酚组的IL-6 及TNF- 较生理盐水组相比明显降低（＜0.05），此结果表明丙泊酚能明显减低IL-6 及TNF- 水平，减低术后认知障碍的发生。TNF- 主要是由激活的巨噬细胞产生，具有抗感染及免疫调节等作用，手术创伤及应激反应导致TNF- 显著升高，而在术后24 h 则出现了减低，数据提示丙泊酚能对机体的应激反应产生抑制作用。白介素6 主要是促进B 细胞的增殖分化及分泌抗体，是手术创伤后组织出现损伤的标志，本研究数据提示丙泊酚在一定程度上能抑制白介素6 的产生。有学者在研究丙泊酚及异氟烷对舌癌围术期患者细胞的反应的影响，结果表明丙泊酚全静脉麻醉对舌癌根治术后炎症反应比异氟烷轻，对预防严重并发症上具有潜在的治疗意义[14]。

S-100 及NSP在学习以及记忆中发挥着重要的作用，是由活化的神经胶质细胞分泌，两者均为神经系统损伤的生化标志物[15]。S-100 及NSP 是对认知功能的损害和预后判断的重要指标，血清浓度与记忆力，反应能力、注意力等精神行为的损害程度有着突出联系[16]。临床上已证实，S-100 水平与患者的神经功能，其中包括反应能力及注意力等具有一定的相关性，S-100 水平越高，患者神经功能受到的不良影响则越大。S-100 主要是由中枢神经系统内神经胶原细胞合成及分泌，是S-100 蛋白超家族中的一员，一旦血脑屏障的通透性及完整性发生改变，或中枢神经系统受到损失，则会迅速释放入血液。NSP 是一种由神经元细胞分泌，在神经元受损崩解且血脑屏障时释放，是一种具有烯醇化酶活性的高酸蛋白。本研究结果显示丙泊酚组患者S-100 及NSP 较生理盐水组低，数据提示丙泊酚可能通过减轻单肺通气过程中血清S-100及NSP 水平的升高，对脑部产生保保护作用。

综上所述，对老年食管癌患者单肺通气术治疗采用丙泊酚麻醉能够降低患者术后认知功能障碍的发生率。本研究中通过观察患者简易智力状态检查表评分、各时段血清炎症因子及水平脑损伤指标进行评定分析，结果可靠。由于本研究所纳入病例数较少，今后应进行大样本和多中心的研究，对本研究的结论进行验证，为临床上应用丙泊酚持续输注改善老年食管癌患者单肺通气术后认知功能障碍提供依据。