IMB模型在慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的应用

袁萍丽，文艳红，江婷婷

（四川省德阳市人民医院，四川德阳 618000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以反复呼吸道症状和持续气流受限为特征,具有呈进行性加重、病程长及病情反复的特点。是一种常见的、可以预防和治疗的疾病。其患病率在全球范围内约为4.00%～20.00%，占全球死亡人数的5.27%，居第3位。经济负担位居世界第5位[1]。全球40岁以上人群COPD患病率为7.80%,其中日本为 7.0%,韩国为 8.20%[2]。 2015 年我国慢性疾病报告显示，40岁以上人群COPD患病率为9.90%，所致死亡人数占总体死亡人数的 9.70%[3]。随着全球老龄化加剧及生活方式和环境改变，COPD的发病率呈不断上升趋势，给家庭和社会带来了巨大的经济和医疗资源负担，同时也严重影响人类健康，成为医疗保健系统和整个社会的主要挑战。

IMB （Information －Motivation －Behavioral Skills Model，信息－动机－行为技巧）理论模型是1992年Fisher等[4－5]提出并首次运用在HIV患者的用药依从性中。国外学者Vamos等[6]将IMB技巧模型应用于孕期口腔护理，IMB模型的干预措施已经在糖尿病、哮喘、HIV等疾病患者的用药依从性中得到应用并取得了理想效果。该次对COPD肺康复患者锻炼干预中，应用IMB模型用于指导，是否可提高患者锻炼行为依从性及生活质量，成为目前学者关注重点，对应相关研究报道偏少。该次研究开展，通过构建适用于COPD患者的肺康复锻炼干预方案，并通过实证研究，验证该干预措施对COPD患者肺康复锻炼依从性、生活质量、肺功能、呼吸困难程度的影响。达到提高患者疾病自我管理效能，改善患者健康状况和生活质量，以2018年1—12月为研究段，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取在德阳市人民医院呼吸与危重症医学科住院且符合纳入标准的老年患者100例，根据住院时间分为对照组和试验组。纳入标准：（1）确诊为慢性阻塞性肺疾病且年龄为 40～75周岁的患者；（2）已接受规律的药物治疗的德阳市常住居民（居住时间超过半年）；（3）患者意识清楚，自理能力良好，与研究人员沟通无障碍；（4）患者及家属知情同意且自愿参与该研究者。排除标准：（1）意识不清或有精神障碍者；（2）合并心、脑、肾等系统严重疾病者；（3）合并运动功能障碍；（4）自身理解能力、沟通能力偏差；（5）6 个月内接受、参与过类似研究。脱落标准：（1）患者因其他原因转科、转院、放弃治疗自动出院、死亡、更换联系方式无法参与者；（2）中途退出该次研究。因随机分组可能出现两组样本量不均等，最后该研究设定总样本量为80例。最终纳入患者各40例，对照组的研究对象中男 18 例，女 22 例，平均年龄（70.2±2.8）岁，干预组的研究对象中男 20 例，女 20 例，平均年龄（70.1±2.6岁，两组一般资料差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 进行常规的气道管理及常规肺康复锻炼：（1）雾化吸入，根据患者咳嗽、咳痰的情况，遵医嘱予以雾化治疗，根据患者的病情，取相应的体位，雾化时注意观察患者的面色及呼吸，雾化每次不超过20 min，雾化后及时漱口，并指导患者自主进行排痰。（2）胸部物理治疗，指导患者家属正确拍背的方法，叩背手法选择背隆掌空，自下而上，由内向内，对肺部叩击，肺叶持续时间 1～3 min，持续 5～15 min，时间为饭后半个小时进行。（3）指导患者进行有效咳嗽，如发声性咳嗽，爆发性咳嗽等以及叩击肺部，雾化等结合辅助咳嗽咳痰。同时指导患者合理饮食，增强营养，食物宜清淡易消化，以改善机体状况，指导饮水，保持机体水分，湿化气道防止痰液粘稠。（4）原发病的治疗，长期缺氧，气急气促致使呼吸道水分过多丢失，导致痰液粘稠，因此，积极配合治疗原发病，定期吸氧，从而改善患者缺氧及呼吸困难的状态，避免痰液粘稠，促进排痰。（5）责任护士根据患者病情安排指导内容,在床边面对面讲解并示范，加强对患者锻炼，若合并疑问时，及时向护士进行解答，对责任护士而言，查房过程中口头叮嘱加强后续锻炼。

1.2.2 试验组采用IMB模型指导的肺康复锻炼干预

（1）成立IMB肺康复小组。由医师及护士团队、心理师、营养师、呼吸及康复治疗师负责患者治疗、护理及肺康复的全过程，由呼吸与危重症医学科专科医生对慢阻肺患者疾病相关知识及气道管理的健康教育进行统一培训。由呼吸及康复治疗师负责成员的操作培训及考核，如叩击拍背、雾化吸入、肺康复锻炼等。

（2）入院第一天由医生和护士共同评估患者对肺康复相关知识点的掌握程度，建立信息服务档案，并收集患者一般信息资料，以性别、年龄等为主。入院期间，每周一至周五下午由护士以团体讲座、互动形式向患者及其照顾者进行专题培训，包括雾化吸入的要点、如何进行翻身扣背、饮食饮水指导及气道管理的重要性等。培训结束后以知识问答的形式再次评估患者及家属对培训内容的掌握程度，确保患者及家属重视患者在住院期间的气道管理。

（3）进行信息干预：通过知识手册的发放和现场健康宣教，让患者更多地了解COPD和肺康复相关知识，提高锻炼依从性。

（4）进行动机性访谈：在病人进行康复干预的第2天进行第1次访谈，之后3～4 d访谈1次,出院之前访谈一次，每次15 min左右。访谈过程中遵照动机性访谈的5个阶段进行沟通。

（5）行为技巧干预：由IMB肺康复小组成员在床边按康复训练计划表进行系统化的行为指导，发现问题及时纠正，对患者自身恢复状况，可指导患者开展下一阶段锻炼。

1.3 观察指标

（1）气道分级评分表[7]：由咳嗽反射、痰液黏滞度、痰液量3个维度组成，其中咳嗽反射包括4个条目，痰液粘滞度包括3个条目，痰液量包括3个条目，共10个条目，总计15分，分值越高表明病情越差。依据患者气道分级评分，将气道管理分为A级 (高度重视，11～15 分)，B 级(重视，7～10 分)，C 级(关注，4～6分)，D 级(普通，1～3 分)。

（2）COPD 生活质量测评量表（CAT[8]）：CAT 主要分为8个问题，总分分值0～40分，当分值越高，表明患者生活质量越差，0～10分：轻微，11～20分：中度，21～30分：严重，31～40分：十分严重。 CAT 易于填写、耗时短，能客观评估患者病情的轻微改变。

（3）呼吸困难程度（mMRC）评分，对患者气短时活动程度进行评分，分为0～4个等级，出现4级表明患者轻微活动期间，合并呼吸困难。

2 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据,计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用[n(%)]表示和χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者采用国际常用CAT呼吸问卷评估比较两组患者生活质量。与对照组相比试验组CAT显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表 1 两组患者生活质量比较[（±s），分]

表 1 两组患者生活质量比较[（±s），分]

组别 干预前CAT评分 干预3个月CAT评分对照组（n=40）干预组（n=40）t值P值26.31±4.05 26.45±4.21 24.00±4.11 18.98±3.22 0.1526.081 0.8800.001

对照组和试验组采用呼吸困难量表 （mMRC）[9]比较两组患者呼吸困难程度。试验组呼吸困难程度明显较对照组轻微，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表 2 两组呼吸困难程度比较[（±s），分]

表 2 两组呼吸困难程度比较[（±s），分]

组别 干预前mMRC评分 干预3个月mMRC评分对照组（n=40）干预组（n=40）t值P值2.45±1.50 2.28±1.26－0.565 54.70±7.99 58.95±8.63 2.286 0.5740.025

对照组和试验组肺功能改善对比。包括第一秒用力呼气量占用力肺活量比率（FVC/FEV1）干预组各指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能情况比较[（±s），分]

表3 两组患者肺功能情况比较[（±s），分]

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对照组和试验组锻炼依从性对比。受患者年龄、文化程度、接受能力等因素的影响，干预7 d时间短，患者依从性差异无统计学意义（P＞0.05），在干预 1 个月、3个月两组患者对比试验组锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4～表 7。

表4 干预前两组患者依从性比较[n(%)]

表5 干预7天两组患者依从性比较[n(%)]

表6 干预1个月两组患者依从性比较[n(%)]

表7 干预3个月两组患者依从性比较[n(%)]

4 讨论

由王辰院士团队完成的大规模人群研究“中国成人肺部健康研究”首项成果发表于国际权威杂志《柳叶刀》上，研究结果显示，我国COPD患病总人数达到1亿人群，仅次于高血压、糖尿病，成为国内第三大慢性疾病[10]。该病高发病率、高致残率、高死亡率、症状负担重，功能受限，严重影响患者生命质量，对上述疾病治疗上，目前无特效药物，现存药物及治疗方法仅具有缓解症状作用。

多项研究显示[11－13]，对临床中度、重度 COPD患者，肺康复计划中开展肺康复锻炼能改善呼吸困难程度，增强运动耐力并延缓肺功能下降速度，进一步控制病程进展，显著提升生活质量。COPD患者，采取IMB理论开展肺康复锻炼，患者易接受且掌握，医护人员通过正确引导能使临床更多患者受益，出院后患者依然可坚持锻炼。该研究的结果显示，使用IMB理论模型进行肺康复锻炼，该方法的患者依从性好于使用常规指导方法的患者，患者的生活质量及患者呼吸困难程度，提高肺部功能，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，将IMB模式应用于COPD患者肺康复锻炼干预的指导是能提高患者锻炼行为的依从性，改善患者生活质量。