多模式镇痛对人工全膝关节置换术后早期功能康复的影响

廉箫

（济宁市第一人民医院麻醉科，山东济宁 272000）

人工全膝关节置换术 （Total knee arthroplasty，TKA）是骨科常见的手术类型，该手术方式的技术日益成熟，这为越来越多关节病患的治疗提供帮助[1]。然而虽然说TKA的手术治疗效果满意，但是在术后患者常会出现明显的疼痛，疼痛的出现不但会使得患者功能锻炼的积极性降低，同时还会对患者关节功能的康复造成不良的影响，此外疼痛也会使引起机体不良应激，导致血液高凝，这也会增加下肢深静脉血栓、肺部感染等并发横的发生率[2]。为此针对临床中接受TKA治疗的患者，为了促进患者术后早期运动锻炼及康复，还需要做好患者的术后疼痛干预工作。在该次研究中就探讨了应用多模式镇痛方法对行TKA患者术后功能康复的影响，以2017年3月—2019年4月研究段，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的100例择期接受TKA治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均接受TKA手术治疗，在术前经查体及评估患者手术及麻醉指征满意[3]。（2）患者均有良好的认知及完整的临床资料。（3）在手术治疗前，患者或其家属也均签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重功能障碍疾病的患者。（2）存在镇痛药物使用禁忌的患者。（3）配合度差或者中途退出研究者。按照随机数字表法将研究对象分成以下两组：观察组50例，该组男性26例，占52.00%，女性 24 例，占 48.00%；年龄 45～70 岁，平均年龄（61.2±1.3）岁。对照组 50 例，男 28 例，占 56.00%，女 22 例，占 44.00%；年龄 44～72 岁，平均年龄（60.8±1.2）岁。比较两组患者在一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采取常规的围术期护理及镇痛方式，主要是在术前采取简单易懂的方式为患者讲解TKA手术相关知识；术中采取腰硬联合麻醉的方式，术后用罗哌卡因作为神经阻滞镇痛药物，术后持续24 h对患者的膝关节进行加压冰敷。术后对主诉疼痛的患者，告知疼痛是正常的情况，对可耐受疼痛者予以注意力转移方式镇痛，对疼痛严重且影响睡眠者提供药物镇痛。提供并且知道患者进行科学的康复训练，具体如下：在入院后教导患者进行股四头肌长收缩训练、髋关节屈伸训练及踝关节伸直训练，训练频率均为20～30下/次，2～3次/d；指导患者在每晚睡前用温水泡脚以促进血液循环，缓解肌肉痉挛情况；术后当日麻醉清醒后就可以即刻进行股四头肌收缩训练，之后过渡到膝关节屈曲训练，在引流管拔除后可下床步行以促进肢体功能的康复。

观察组在对照组常规围术期护理的基础上，在围术期间提供多模式镇痛，具体如下：（1）术前超前镇痛。在手术治疗前责任护士对患者疼痛管理认知进行评估，予以针对性的知识宣教，为患者发放多模式镇痛干预及宣传手册，并可组织疼痛知识专项讲座以提高患者对多模式镇痛按干预的认识。术前镇痛方案为：在手术的前1 d可为患者口服200 mg塞来昔布，麻醉前可用25 mL 0.4%的罗哌卡因进行持续股神经阻滞；20 mL 0.4%罗哌卡因实施坐骨神经阻滞麻醉。（2）术后自控镇痛及个性化镇痛。在手术完成后，可为患者连接镇痛泵，镇痛药物为罗哌卡因，镇痛泵使用上将背景剂量设置为2 mL·h，冲击量为2 mL，锁定时间15 min。在术后24 h内采取持续加压冰敷膝关节的方式镇痛；48 h后交替采取冷敷与热敷方式镇痛。对镇痛不理想的患者借助疼痛视觉模拟评分表（VAS）评价情况进行针对性的干预，主要是针对VAS≤3分的患者采取温和的语言安慰、注意力转移等的非药物干预方式来缓解患者的疼痛，并且还需要密切观察干预效果，在干预后每隔2 h用疼痛评分评价一次，对VAS评分在4分以上的患者，在采取非药物进行镇痛的基础上，可直接镇痛泵用药量，或者可采取口服非甾体类镇痛药的方式进行止痛，同样进行镇痛效果的评价及调整镇痛方案。

1.3 观察指标

（1）对两组患者术后 2 h、8 h、48 h 及 72 h 的 VAS评分进行评价。VAS评分主要是用一条长10 cm的游标卡尺，卡尺上标注0～10刻度，其中0分为无痛，随着评分的增加代表疼痛也越严重，10分为最为剧烈且难以忍受的疼痛，患者根据主诉疼痛和从标尺上指出疼痛等级。（2）在术前与术后2周，均采用膝关节功能评分（HSS）评价患者膝关节恢复情况，满分为100分，分值越高提示膝关节功能越佳；采用日常生活能力评分（ADL）评价患者护理前后生活能力，满分100分，分值同日常生活能力呈正比。（3）在两组患者出院时刻，均用自制满意度问卷调查，满分100分，分成非常满意、满意与不满意3个等级。评分问卷采取现场发放及现场回收的方式，所有问卷均全部回收，问卷有效率为100%。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件做统计学结果分析，计量资料用 t检验，用（±s）表示，计数资料用 χ2检验，用[n(%)]表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS评分

两组患者TKA术后8～48 h为疼痛明显的时间短，而之后疼痛感会逐渐降低，在术后各个时间点的VAS评分上，实验组评分均要明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 术后康复情况

术后2周，相较于术前时刻两组患者在HSS评分与ADL评分上均明显提高，但是相比之下，观察组在各项评分的提高幅度上明显要比对照组患者更显著，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分对比[（±s），分]

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分对比[（±s），分]

观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值组别2.71±0.85 3.51±1.17 3.912 0.000术后2 h 3.52±1.12 4.82±1.42 5.083 0.000术后8 h 3.62±1.14 4.92±1.46 6.489 0.000 3.02±0.96 4.42±1.21 6.409 0.000术后48 h 术后72 h

表2 两组患者术前与术后HSS、ADL评分变化对比[（±s），分]

表2 两组患者术前与术后HSS、ADL评分变化对比[（±s），分]

观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值组别68.25±6.41 68.14±6.35 0.086 0.932 82.21±7.56 76.56±7.21 3.824 0.000 72.23±6.68 72.41±6.72 0.134 0.893 85.53±7.62 80.26±7.17 3.562 0.001 HSS术前 术后2周ADL术前 术后2周

2.3 护理满意度

出院时刻的满意度问卷调查结果显示，观察组患者在护理总满意率上明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 3。

表3 两组患者对护理工作的满意度比较[n（%）]

3 讨论

TKA是临床中治疗膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等骨科疾病的重要手段，采取该手术治疗方式可取得满意的效果，有效缓解患者的临床症状[4]。但是TKA虽然对疾病治疗具有满意的效果，但是手术麻醉药物使用、侵入性操作等诸多因素的影响，常常使得多数的患者在术后会出现剧烈的疼痛[5]。术后疼痛的发生会严重影响患者的舒适度，且增加术后并发症的发生率，此外术后疼痛还使得很多患者会因为疼痛剧烈而不愿意主动接受康复锻炼，这也对患者术后早期康复不利。所以关于TKA术后镇痛也受到广大医护人员的重视[6]。

针对行TKA治疗的患者，常规的围术期护理方式及镇痛方法经证实并不能取得满意的镇痛效果，这不利于患者术后早期运动锻炼及康复，所以需要探讨及应用更加有效的镇痛方案。对行手术治疗的患者，目前常提倡应用多模式镇痛的方式，该镇痛模式主要是强调通过多种镇痛方案的实施以起到满意的镇痛效果[7]。针对行TKA治疗的手术患者，多模式镇痛包含术前超前镇痛、围术期镇痛、术后持续自控镇痛及术后个性化镇痛的联合干预，发挥镇痛方法及镇痛药物协同配合的作用效果，加快镇痛药物的起效时间以及延长术后镇痛时间[8]。比如，在多模式镇痛中，在术后镇痛上，采取自控镇痛泵可通过持续的止痛药物输入，帮助患者顺利度过术后疼痛易发时期，这有助于患者尽早地进行运动锻炼；借助冷敷与热敷等的方式则可以减少TKA术后因局部炎症反应刺激引起的疼痛反应，实现良好的镇痛；参照VAS评分情况实施个性化的镇痛，可以取得满意的镇痛效果，并且还可在很大程度上预防止痛药物依赖的情况，这样也可以有效预防不良反应的发生，促进患者早日康复[9－10]。该次研究中，就具体探讨了对接受TKA治疗的患者实施多模式镇痛对患者的干预效果，结果显示在术后各个时间段的疼痛评分上观察组明显较对照组更低；在术后2周的膝关节功能评分及日常生活能力评分上两组均较术前提高，而观察组提高幅度较对照组显著；在出院时刻的护理总满意率上观察组也显著高于对照组。从以上结果也充分证实多模式镇痛辅助TKA术后康复效果满意。

综上所述，对于接受TKA手术治疗的患者，在围术期的常规护理干预基础上，实施多模式镇痛的干预方式，可以取得满意的镇痛效果，促进患者膝关节功能及生活能力的提高，且提高患者的护理满意率，因此值得在临床中大力推广使用。