关节松动术结合体外冲击波治疗对卒中后患者踝关节挛缩的康复疗效观察

穆建坤，肖登

（重庆医科大学附属康复医院，重庆 400000）

踝关节挛缩是脑卒中患者中最常见的一类并发症，主要变现为踝关节周围肌紧张及关节活动受限，影响患者站立、步行及日常生活功能，进而影响生活质量，加重社会支出[1]。在康复治疗中，关节松动术是一种比较常见的治疗关节活动受限及关节僵硬的常用方法，能够改善受限关节的活动范围，但治疗效果欠佳，治疗周期较长。近年来，体外冲击波治疗（Extracorporeal shock wave therapy，简称 ESWT）在康复治疗中的应用价值也得到了证实。体外冲击波通过刺激或促进受累韧带及其周围组织的愈合过程，产生对局部病变组织的作用[2]。该研究从踝关节被动关节活动度（passive range of motion，简称PROM）及患者日常生活能力评分（activities of daily living，简称 ADL）探讨关节松动术结合体外冲击波对脑卒中患者踝关节挛缩治疗的作用及可能机制以2017年7月—2019年8月为研究段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院康复科门诊及住院的30例脑卒中合并踝关节挛缩病人，能够坚持全程治疗及随访，自愿签署知情同意书，排除脑卒中（脑出血、脑梗死）长期卧床以外原因引起的踝关节挛缩。患者随机分为2组各 15 例，（1）观察组：男 8 例，女 7 例；平均年龄（63.5±12）岁。 （2）对照组：男 8 例，女7 例；平均年龄（64.3±11）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 方法

两组在常规治疗的同时均采用关节松动术治疗，1次/d，20～30 min/次，15 d为 1个疗程， 共 1个疗程。所有手法操作均在患者疼痛可耐受的范围内进行。观察组踝关节在进行关节松动的同时加用体外冲击波治疗：采用体外冲击波治疗仪 （Storz Medical AG MP100），患者取坐位或健侧卧位，选取踝关节跟腱挛缩部位作为治疗点，治疗4 000次，频率18～20 HZ，最小强度为 1.6～2.0 Bar， 冲击强度以患者耐受为度，每次治疗结束后须休息。每5 d治疗1次，共3次[3－4]。

1.3 评定标准

比较两组治疗效果。检测踝关节被动关节活动度超过水平位可进行背屈为效果显著，不能超过0°水平位为效果一般，被动关节活动度无明显改善为效果不佳。同时对两组患者进行日常生活能力评定（ADL），评分与患者恢复情况正相关。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 F 检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节松动术及结合体外冲击波治疗均可改善挛缩踝关节的被动关节活动度

治疗前，对照组（27.20±1.82）°与观察组（27.93±1.79）°患者踝关节均处于跖屈畸形位，差异无统计学意义（P＞0.05），经过治疗后，对照组挛缩踝关节被动活动至背屈位（5.60±1.45）°，而观察组挛缩踝关节被动背屈活动度为（15.60±1.76）°，与治疗前比较，两组踝关节被动活动度均有改善，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后PROM比较[(±s)，°]

表1 两组治疗前后PROM比较[(±s)，°]

组别 治疗前跖屈畸形位治疗后被动背屈角度F值 P值观察组（n=15）对照组（n=15）27.93±1.79 27.20±1.82 15.60±1.76 5.60±1.45 360.81 1 289.18 0.00 0.00

2.2 关节松动术结合体外冲击波治疗改善偏瘫患者的日常生活能力

治疗前，对照组（45.33±1.82）°ADL 评分与观察组（46.33±6.94）°比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后， 观察组 ADL 评分 （68.33±7.24）°明显优于对照组（53.67±6.67）°，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后ADL评分比较[(±s)，°]

表2 两组治疗前后ADL评分比较[(±s)，°]

组别 治疗前 治疗后F值 P值观察组（n=15）对照组（n=15）46.33±6.94 45.33±1.82 68.33±7.24 53.67±6.67 72.26 10.44 0.00 0.00

2.3 关节松动术结合体外冲击波治疗效果优于单用关节松动术治疗卒中后踝关节挛缩

对治疗前后分析发现，治疗后观察组后挛缩踝关节被动背屈活动为（15.60±1.76）°，而对照组挛缩踝关节被动活动度为（5.60±1.45）°，两组比较后我们发现，观察组效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，对ADL评分进行分析，治疗后观察组（68.33±7.24）分效果优于对照组（53.67±6.67）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 治疗后两组PROM及ADL评分比较[（±s），分]

表3 治疗后两组PROM及ADL评分比较[（±s），分]

组别PROM ADL观察组（n=15）对照组（n=15）F值P值15.60±1.76 5.60±1.45 286.89 0.00 68.33±7.24 53.67±6.67 33.30 0.00

3 讨论

随着生活方式的改变，脑卒中的发病率逐年增高，致残率也逐年升高。而脑卒中后出现的踝关节挛缩，严重制约着患者功能的恢复，增加社会负担。由于患者及家属对卒中后踝关节挛缩预防理念的缺乏，导致踝关节挛缩发生率明显升高，严重影响患者的站立及步行[5]。

目前研究观念表明，卒中后踝关节挛缩发病机制可能与小腿三头肌痉挛有关[6]，小腿三头肌的痉挛产生的原因可能：（1）上运动神经元损伤后，对下行运动通路的控制减弱，引起α运动神经元异常兴奋，刺激牵张反射亢进所致[7]；（2）上运动神经元损伤后，导致肌肉及结缔组织发生机械性改变，引起挛缩[8]。关节松动术及冲击波应用在康复治疗过程中是比较常见的改善关节挛缩的治疗手段[9]，主要运用关节的附属运动及生理运动松解踝关节周围粘连，缓解疼痛，有效增加踝关节活动范围。体外冲击波主要用于骨、关节疾病及运动损伤的治疗，近年来也开始应用于卒中后关节挛缩的治疗[10]。

该研究显示，关节松动术结合体外冲击波组治疗对踝关节关节活动及患者ADL效果明显由于单独应用关节松动术组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示体外冲击波结合关节松动术改善踝关节挛缩及患者日常生活功能的作用优于单独使用关节松动术。冲击波对踝关节挛缩的治疗作用可能与以下因素有关[11－14]：（1）神经生物学效应：冲击波治疗可能参与神经递质合成与释放，干预反射介导机制，减轻牵张反射的亢进。（2）机械刺激作用：冲击波治疗对跟腱产生机械性应力刺激，造韧带及肌腱等不同密度组织间能量梯度差及扭拉力，分离关节周围粘连软组织，减少挛缩组织纤维化，从而使弹性得到改善，从而改善踝关节挛缩。脑卒中发病前3月为治疗的“黄金时期”，在治疗过程中我们观察发现，卒中患者踝关节挛缩得到改善后，在后续的站立平衡及步态平衡恢复过程中，冲击波结合关节松动术效果明显优于单用关节松动术。因卒中后大部分患者踝关节主动背屈受限，行走仍需佩戴踝关节矫形器来辅助行走，因此越早纠正踝关节挛缩，对卒中患者后续的站立、行走功能改善越明显。

综上所述，关节松动术结合体外冲击波对踝关节挛缩能更好地改善踝关节挛缩和提高患者日常生活能力，为患者更好地回归社会打下基础，从而减轻社会负担。由于时间限制跟研究只对患者的关节活动度及日常生活能力进行研究，今后需对患者的三维步态分析及跟腱的长度及厚度的变化进行进一步研究。