ICU患者气管插管相关性压力性损伤的危险因素分析

秦丽丽 恽文娟 杭琤

(南京医科大学附属常州市第二人民医院，江苏 常州 213000)

医疗器械相关压力性损伤(Medical device related pressure injury,MDRPI)是医疗设备在使用过程中为达到治疗目的对局部组织造成的损伤，2016年4月美国压疮咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)将MDRPI纳入压力性损伤(Pressure injury,PI)的范畴[1]。有文献[2]指出，气管插管是导致重症监护病房(Intensive care unit,ICU)患者发生MDRPI的常见设备，且临床中很难第一时间发现和及时处理[3]，MDRPI的发生直接增加了患者的痛苦，影响疾病的转归，甚至引起纠纷。目前，少有针对气管插管相关性PI的危险因素的调查分析，临床尚缺乏针对性的评估工具或预测模型，对气管插管相关性PI的观察重点、预警认识不足。本研究采用回顾性病例对照研究设计，通过调查我院综合ICU患者气管插管相关性PI的发生情况，并分析其特征，为临床气管插管相关性PI的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1—12月我院4个ICU内行气管插管的患者，进行调查。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)患者和/或家属自愿参与本研究。排除标准：(1)入院时已发生因气管插管致PI的患者。(2)观察期间进行2次或以上插管的患者。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1调查表 参照相关文献，并通过专家咨询法进行设计，包括以下内容，(1)患者一般资料：年龄、性别、入院诊断、气管插管方式、气管导管留置时间、是否使用呼吸机、气管导管是否带声门下吸引、气管插管固定装置及松解频率、局部是否采用预防PI的措施及措施内容。(2)Braden评估量表[4]：记录患者插管时的Braden评分。

1.2.2指标评定方法 (1)Braden量表：包括以下6项内容：感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力剪切力，前5条目分为1～4分4个等级，摩擦力剪切力条目分为1～3分3个等级，总分为6～23分，分数越低表示发生PI的风险越高。PI分期：分为1～4期、不可分期PI及深部组织PI。(2)气管插管相关性PI发生情况：包括分期、部位、面积，参照2016年美国NPUAP发布的PI最新分期标准[1]。

1.3资料收集 调查组由参与研究的ICU的护士长及皮肤小组联络员组成。资料收集方式：观察患者头面部皮肤及病历查阅，对研究对象进行基线调查，将最终发生气管插管相关性压力性损伤的患者和未发生的患者作为两组进行资料收集，资料收集时间从患者开始气管插管起，至患者死亡、出院或拔管为止。调查结束时由调查组检查填写内容，若有疑问，与床位护士核实确认。

2 结果

2.1患者基线情况 本研究共发放调查问卷170份，剔除不达标的14份，回收有效问卷156份(91.76%)。156例患者中，男107例，女49例；年龄20～95岁，平均年龄(68.1±14.9)岁；气管导管留置时间为0.3～64 d，平均(7.3±8.5)d；经口气管插管152例，经鼻气管插管4例。插管时即采取局部减压措施18例，未采取局部减压措施138例。入院诊断为呼吸系统疾病50例(32.1%)，神经系统疾病28例(18.0%)，心血管系统疾病25例(16.0%)，消化系统疾病18例(11.5%)，骨骼运动系统疾病12例(7.7%)，泌尿系统疾病3例(1.9%)，其他20例(12.8%)。

2.2气管插管相关性PI发生情况 156例患者中有37例(23.72%)发生气管插管相关性PI，共发生PI 43处，其中有31例(83.78%)发生1处，6例(16.22%)发生2处，见表1。

表1 气管插管相关性PI部位及分期 处(%)

2.3患者发生气管插管相关性PI情况比较 将发生气管插管相关性PI患者与未发生气管插管相关性PI患者进行分组并比较。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组气管导管留置时间、是否带声门下吸引、导管固定方式、固定器种类不同的患者气管插管相关性PI发生情况不同，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者插管时Braden评分总分、感觉、活动力、营养分值差异无统计学意义(P>0.05)，潮湿、移动力、摩擦力/剪切力分值差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者发生气管插管相关性PI情况比较 例(%)

注：*为χ2检验，#为Fisher精确检验。

2.4二元logistic回归分析 以发生气管插管相关性PI为因变量，将单因素分析有统计学意义的6个因素作为自变量进行二元logistic回归，自变量赋值见表3。结果显示：气管导管留置时间、使用声门下吸引导管、插管时Braden评分中潮湿分、移动力分、摩擦力和剪切力分为发生气管插管相关性PI的危险因素。导管留置时间越长越容易发生气管插管相关性PI(P=0.013)，带声门下吸引的气管导管较普通气管导管更易发生气管插管相关性PI(P=0.006)，潮湿分越高越容易发生气管相关性PI(P=0.006)，移动力分越低越容易发生气管相关性PI(P=0.028)，摩擦力剪切力分越低越容易发生气管相关性PI(P=0.033)。见表4。

表3 气管插管相关性PI二元logistic回归分析赋值方法

表4 二元logistic回归分析

3 讨论

3.1患者气管插管相关性PI现况分析 本研究中，ICU患者气管插管相关性PI发生率较高，达23.72%，说明进行气管插管的患者更容易发生MDRPI。部分患者为多部位发生气管插管相关性PI，因此，对患者皮肤观察时应关注所有与固定装置、气管导管接触的皮肤，固定装置松紧度应适宜；唇部为高发部位，应重点关注。唇部及口咽部均为黏膜组织，NPUAP认为损伤的黏膜组织解剖结构无法进行分期，但是实际发生的黏膜PI有不同程度的表现，部分仅仅为颜色发生变化，部分为黏膜破损，还有部分损伤深及黏膜下层甚至肌层。对于不同损伤程度的黏膜PI，应该有不同的、针对性的护理措施[5]，今后可以深入研究。另外，此次调查中唇部为好发部位，黏膜颜色本身为红色，早期压迫出现红斑时不易被发现，多数在发现时损害程度已较深，因此的要注意将受压部位与周围黏膜对比观察，仔细辨别是否有色差，及早防护。直接与气管导管接触的鼻腔、咽喉部深部黏膜损伤无法通过肉眼观察判断，这些部位的MDRPI如何判断及处理有待进一步研究。

3.2患者气管插管相关性PI危险因素分析

3.2.1气管导管留置时间对气管插管相关性PI的影响 本研究结果显示，气管导管留置时间每增加1 d，发生气管插管相关性PI的风险增加0.93倍。按照气管插管使用规范，气管导管留置时间不应超过2～3周[6]，气管导管留置时间长易导致肺部感染、插管部位PI、咽喉损伤等并发症[7]。应每天评估患者病情，锻炼患者自主呼吸，尽早拔管，以降低气管插管相关性PI的风险。对于可能需要长期接受呼吸机辅助治疗的患者,应充分评估后实施气管切开[7]。本调查中气管导管留置时间超过2周仍未进行气管切开的有23例，追溯原因，有19例存在气管切开禁忌证[8]，有5例为患者家属不同意气管切开。

3.2.2气管导管材料及固定材料对气管插管相关性PI的影响 带声门下吸引的气管导管较普通气管导管更易发生气管插管相关性PI(P=0.006)。指南建议使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管，可以预防呼吸机相关性肺炎的发生[9]。但同等型号的气管导管中，带声门下吸引装置的气管导管管腔较粗，对局部皮肤黏膜压力较大，因此更易发生PI，应采取有效措施避免气管插管相关性PI的发生。

本调查结果显示，使用不同敷料及无敷料预防措施对气管插管相关性PI的发生差异无统计学意义(P=0.219)。预防性使用敷料是否有效、使用何种敷料能有效预防气管插管相关性PI尚有待进一步研究。研究[10]表明，通过改良固定装置或导管设计可以减少气管插管相关性PI的发生；另外，集束化护理方法利于预防或延缓气管插管相关性PI的发生[11]，包括加强三级监控、指导清醒患者做舌体操、严密观察局部受压部位皮肤情况、使用“工”字法或“Y”形法固定导管等。临床工作中，宜综合考虑患者病情、局部皮肤、经济等各方面情况，选择合适的材料和有效预防措施，尽量避免气管插管相关性PI的发生，减轻患者痛苦。

3.2.3Braden评分结果与气管插管相关性PI的相关性 Maklebust等[12]研究表明，潮湿可导致PI的风险增加22倍，但本调查结果中，潮湿分较高即很少潮湿的患者更容易发生气管插管相关性PI。主要原因是护士在评估潮湿分值时，主要的判断依据为是否存在皮肤表面流体如大便、尿液、汗液、分泌物渗出物等，这些因素较容易被护士正确识别并引起重视，ICU护士会积极采取措施如勤擦身、更换衣物、重视出入量的评估和控制等，保持患者全身皮肤包括头面部皮肤能处于相对干燥的状态，减少气管插管相关性PI的发生。而对皮肤潮湿不明显的患者护士可能反而疏忽相关护理措施，导致PI发生。因此，对潮湿评分较低的ICU患者，护士也应积极预防气管插管相关性PI。

移动力、摩擦力/剪切力分值越低，说明患者的自主移动能力越差。患者移动能力下降时，无法通过体位改变缓解自身体重引起的持续垂直压力，气管插管设计不良、固定过紧也会造成垂直压力增加，容易导致口鼻腔黏膜受损。患者被动移动时管道与皮肤间会产生不易察觉的摩擦力，固定管道方法不当易造成较大的垂直压力和剪切力，这些因素均会导致压力性损伤的发生。剪切力作用于皮肤深层，造成的伤害早期不易察觉，易造成严重损害。本调查中，气管插管相关性PI发生率高达23.7%。因此，应选择合适的气管导管，固定导管时松紧适宜，移动患者时注意同步移动导管，减轻力学因素的影响[13]。

3.3气管插管相关性PI评估工具探讨 目前国内外尚无气管插管相关性PI的评估工具，黄庆萍[14]等构建的MDRPI的评估量表，可帮助ICU护士识别MDRPI高危患者，但缺少多中心、大样本应用研究。有研究[15]表明Braden评分结果可以部分程度上预测MDRPI的发生，但缺乏对器械的直接评估。本研究借助Braden评分表中的潮湿、移动力、摩擦力/剪切力等维度，得出气管插管相关性PI的危险因素，可以结合气管导管留置时间、气管导管材料等因素，构建气管插管相关性PI风险预测模型和风险评估工具。

综上所述，气管导管留置时间、带声门下吸引的气管导管、Braden评分表中的潮湿、移动力、摩擦力剪切力3个子项目与气管插管相关性PI密切相关，护士应识别这些危险因素，减少气管插管相关性PI的发生。但由于本研究病例数有限，所得到的回归方程可能并不稳定，且本研究未对重复插管患者相关资料进行统计，存在一定的局限性，对其预测因素可进行进一步研究，今后可进行多中心协作或更长时间的病例收集，扩大样本量，为构建风险预测模型和风险评估工具提供参考依据，提高护士对气管插管相关性PI危险因素的识别提供理论依据，做到早期发现、早期预防。