斯卡特触发点用于胃肠外科手术患者的信效度检验

杨昭霞 吴春梅 戴靖华 张端香 张平 李哲 李亚楠

(山西中医药大学,山西 太原 030024)

手术患者是压力性损伤的高危人群，其发生率约为18.96%[1]。压力性损伤不仅会导致患者产生严重的并发症，增加经济负担，降低生活质量，同时也会增加医护人员的工作量，消耗医疗护理资源[1-2]。因此，采用有效的专业评估量表来筛选高危患者尤为重要[3]。目前国内外临床应用中较为常用的专业评估量表包括Braden量表和Munro量表[4-5]。但Braden量表不能单独用于手术患者的评估[6]。而Munro量表存在着预测效度一般[7-8]等问题，因此仍需进一步完善。2015年，美国手术室注册护士协会(Association of perioperative registered nurses，AORN)发布了围手术期压力性损伤预防管理工具包，并向全美推荐斯卡特触发点[9]。目前，斯卡特触发点是临床应用中较为常用的专业评估量表，已经在国外取得了良好的应用效果，如降低压力性损伤的发生率，减少治疗费用[10-11]。本研究在征得原作者授权后，探讨斯卡特触发点在胃肠外科手术患者的信效度，以期为评估手术患者压力性损伤风险提供实用而有效的工具。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法，选取2019年3-8月山西省人民医院胃肠外科手术患者为研究对象。纳入标准：胃肠外科择期手术患者；年龄≥18岁；麻醉方式为全身麻醉；患者或家属知情同意。根据样本量为条目数5～10倍计算[12]，本研究按10倍计算，考虑无效问卷，故加大20%，计算出预期的研究对象为168例。最终纳入240例患者，男137例(57.08%)，女103例(42.92%)；年龄(55.00±14.12)岁；恶性肿瘤患者102例、肿物或占位患者63例、腹外疝患者27例、炎症或感染患者22例、肠梗阻或肠套叠等患者10例、腹痛溃疡等性质待查患者9例及其他患者7例。

1.2研究工具 (1)斯卡特触发点是临床最常用于评估手术患者压力性损伤的量表之一[4]，由Susan Scott等[10,13]编制而成。研究者通过邮件征得原作者授权后，向原作者核对、确认量表条目，将斯卡特触发点各条目维护进手术室护理人员工作的电脑中，方便护理人员评估患者。该量表包括4项高危因素：年龄≥62岁、白蛋白<3.5 g/dL或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分级≥Ⅲ级、手术时间>3小时。其中患者满足白蛋白<3.5 g/dL或满足BMI<19 kg/m2/BMI>40kg/m2或满足以上两个条件,则判定为患者满足1项高危因素，当患者满足任意2项及2项以上高危因素，则判定患者为压力性损伤的高危患者。(2)3S评估表是目前国内应用较深入的评估表之一。主要包括麻醉方式、预估手术时间、手术体位、年龄、身高体重比、全身皮肤弹性、全身皮肤弹性、受压部位皮肤情况、体温、预计术中将施加摩擦力和剪切力10个条目，各条目1～4分，分数越低，压力性损伤风险越高，当总分≤30分，须采取防护措施[14]。

1.3压力性损伤的预防措施 在手术医生、麻醉医生、巡回护士共同摆放体位后，由巡回护士根据评估结果，在满足手术顺利进行前提下合理调整手术体位，采用头圈防护枕部；采用足跟垫防护足跟部；采用泡沫敷料防护骶尾部。所有手术床均放置凝胶覆盖垫。

1.4资料收集方法 为避免因不同评估者评估的差异而产生误差，由科室统一培训触发点的使用方法、注意事项等。患者在进入手术间后，麻醉开始前，由巡回护士对患者进行评估，研究者核对评估结果并完成资料收集。检验评估者间信度时，由3名巡回护士同时独立评估50例手术患者，评估结果互不交流、讨论，由研究人员当场完成资料收集。手术结束将患者送入麻醉恢复室时，由巡回护士与麻醉恢复室护士共同评估、记录患者皮肤情况；患者麻醉苏醒后将其送回病房时，由转运患者的护士与病区护士共同评估、记录患者皮肤情况。以2016年美国国家压疮咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)[15]最新版压力性损伤定义与分期标准进行评估。若患者发生压力性损伤，压力性损伤管理小组评定后，由巡回护士填写《围手术期手术并发症记录单》《压疮报告表》。

2 结果

2.1压力性损伤发生情况 采用斯卡特触发点评估患者，并采取预防措施，本研究选取的样本中共发生6例压力性损伤，发生率为2.5%。均发生在手术结束后，患者进入麻醉恢复室期间，压力性损伤部位为骶尾部，均为Ⅰ期压力性损伤。

2.2效度分析

2.2.1内容效度 量表的内容效度由6位专家对其进行评价。6位专家均为副高级职称及以上，年龄44～56岁，工作年限20～33年。其中临床医生、麻醉医生、手术室护士各2名；职称：主任医师3名，副主任医师1名，副主任护师2名。专家依据触发点的4个条目与压力性损伤的相关性进行评分。采用4级相关性评分法，“无相关”“弱相关”“较强相关”“强相关”分别由“1”“2”“3”“4”来表示。经计算，量表的内容效度为0.832，见表1。

表1 斯卡特触发点内容效度专家评分及内容效度指数

2.2.2结构效度 探索性因子分析是常用的验证量表结构的方法，从多个实测的原变量中提取少数、互不相关、抽象的综合指标，探讨量表的内在结构[16]。经计算，斯卡特触发点KMO抽样适度测量值为0.731，>参考值0.7，说明因子分析的效果尚可[16]。Bartlett球形检验的卡方值为219.694，P<0.001，适于因子分析[16]。采用主成分分析法共提取1个公因子，累计方差贡献率为55.635%。除条目2外，其余各条目均满足在公因子上的因子负荷均> 0.4，见表2。

表2 斯卡特触发点各条目因子载荷

2.2.3同时效度 由于3S评估表具有较好的信效度(内容效度为0.92、Cronbach′s α系数为0.71、累计方差贡献率64.63%)[17]，因此本研究采用3S评估表作为校标，经计算，3S评估表与触发点间Pearson相关系数r=-0.822(P<0.001)。

2.2.4预测效度 对斯卡特触发点的评估结果“否”“是”分别进行赋值“1”“2”，经计算，尤登指数为最大值0.384，斯卡特触发点的最佳预测临界值为5.5，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.833、0.551、0.045、0.992，ROC曲线下面积为0.685，见图1。

图1 触发点的ROC曲线图

2.3信度分析

2.3.1斯卡特触发点的内部一致性 二分类量表通常使用Kuder-Richardson 20(KR20)来评价量表的内在一致性,由于每个条目的应答为二分类时，KR20值等于Cronbach′s α系数[16]，因而本研究直接采用Cronbach′s α系数用来评价量表的内部一致性。对触发点的评估结果“否”“是”分别进行赋值“1”“2”，经计算，其Cronbach′s α系数为0.732。分别删除各条目后，Cronbach′s α系数为0.608～0.786。删除各条目后Cronbach′s α系数,见表3。

表3 触发点的各条目删除后Cronbach′s α系数

2.3.2斯卡特触发点的等同性 采用评估者间信度评价量表的等同性。邀请3例巡回护士分别独立评估50例手术患者，其中2位巡回护士为本科学历，1名巡回护士为研究生学历，工作时间均>8年。用肯德尔和谐系数表示，经计算斯卡特触发点评估者间信度为0.915。

3 讨论

3.1斯卡特触发点的实用价值及意义 压力性损伤既是不可发生事件(Never Event)[18]，也是用于衡量国内护理质量的指标[19]。一项基于马尔可夫仿真模型估计每位压力性损伤患者治疗的平均费用约10 708美元，总共支出超过268亿美元[20]。而国内调查[21]显示，在仅调查医院收费项目，未纳入直接、间接成本前提下，患者压力性损伤治疗费用约为831元。因此，护理人员应该通过评估所有手术患者风险，实现早期监测，以降低压力性损伤发生率及相关费用[20,22]。3S评估表具有较好的信效度[17]，也是国内应用较为深入的评估表之一，但研究多局限于湖北省[23]。而斯卡特触发点在美国[10-11]、韩国[24]均取得较好的实证研究。该量表被用于评估21 377例手术患者，其中有7 000例高危患者，通过采取使用减压床垫等干预措施，使压力性损伤发生率由3.37%降低至0.89%,每年约降低136.4万美元的相关费用[10-11]，被用于评估髋部骨折手术患者，通过采取了足跟垫、凝胶垫等干预措施，使压力性损伤发生率降至0%[10]。一项韩国研究[24]显示，斯卡特触发点具有较好的敏感度(84.4%)和阴性预测值(94.6%)，较低的赤池信息准则(Akaike information criterion ,AIC)(302.03)。此外，其条目简单，便于数据的提取、记录[24]。综上所述，引进触发点具有较强的实用价值及意义。

3.2斯卡特触发点具有较好的效度 效度也称有效性，是指测量工具与实际所测得结果与期望测量目标间吻合程度[25]。本研究采用内容效度、结构效度、同时效度和预测效度来评价斯卡特触发点的效度。内容效度是指测量量表实际所测内容与所要测量内容两者间吻合程度[26]。邀请6名专家进行评议，各条目的内容效度在0.667～1.0，除条目2外，其余条目均高于参考值0.78；量表的内容效度为0.832，高于参考值0.8[26]，即斯卡特触发点的内容效度较好，4个条目与手术患者压力性损伤风险具有较高的一致性。探索性因子分析是用于验证量表内在结构的方法[16]。采用探索性因子分析法提取了1个公因子，除条目2外，其余条目均具有中等以上因子载荷。该公因子解释变异量的55.635%，>参考值40%，表明斯卡特触发点为单维度的量表，且具有良好的结构效度[27]。同时效度是指研究工具与现有标准之间测量结果一致程度[28]。3S评估表与斯卡特触发点间Pearson相关系数r=-0.822(P<0.001)，表明3S评估表与斯卡特触发点存在高度负相关，即具有较好的同时效度。预测效度是反映量表的预测能力和筛查结果的真实性的指标[27]。敏感度是指诊断结果仍为阳性的概率；特异度是指非患病中诊断结果仍为阴性的概率；阳性预测值是指诊断结果为阳性者中实际为患者的概率；阴性预测值是指诊断结果为阴性者中实际为非患者的概率[28]。斯卡特触发点的尤登指数为最大值0.384时，最佳预测临界值为5.5，灵敏度0.833、特异度0.551和阴性预测值0.992，提示斯卡特触发点可较好的筛选出非高危人群。而阳性预测值较低，仅为0.045，可能与临床护理人员使用足跟垫、预防性使用泡沫敷料等预防措施，与本研究的压力性损伤发生率仅为0.25%有关[29]。ROC曲线下面积是用于反映诊断试验准确度的综合指标[28]，本研究显示ROC曲线下面积0.685，接近0.7，有待进一步提高。

3.3斯卡特触发点具有较好的信度 信度也称为可靠性，是指测量工具所测结果的一致性[25]。采用Cronbach′s α系数和评估者间信度来评价触发点的信度。Cronbach′s α系数量是用于评价量表的内部一致性最常使用方法[28]，总分0～1，数值越大，其信度越高。本研究中触发点的Cronbach′s α系数为 0.732，>参考值0.7，说明斯卡特触发点具有较好的内部一致性。仅删除条目2后Cronbach′s α系数出现上升，为0.786。由于触发点的白蛋白具有统计学意义[24]，因此，Cronbach′s α系数可进一步提高可能与中美两国人平均BMI有关。1项全美的调查[5]显示，从2006-2015年，美国人平均BMI逐渐增加，由28.9 kg/m2的增加至29.6 kg/m2。中国人平均BMI约21.6～23.9 kg/m2，而当中国人的BMI=28 kg/m2是肥胖的切点[30]。量表的等同性由评估者间信度来检验，即不同评估者使用相同的评估工具评估相同的研究对象所得结果的一致程度[27]。一致性越高，则量表的等同性越好，信度也越高。本研究中3名巡回护士评估一致率为0.82，肯德尔和谐系数为0.915，可认为触发点具有较好的等同性。在采用斯卡特触发点评估过程中，巡回护士表示条目内容明确，方便评估，仅4个条目，评估所需时间较少，平均约为1～3 min。

4 小结

斯卡特触发点是单维度量表，其内容精练、评估简单、评测时间短，具有较强的实用性。本研究结果显示，斯卡特触发点在胃肠外科手术患者中具有良好的信效度，可用于筛选手术患者压力性损伤的高危人群，护士可以根据评估结果采取针对性措施，以期提高患者围手术期安全性。本研究仅采用方便抽样法选取了山西省某三甲医院的手术患者，样本量较小，样本代表性有限。因此，后续可进行多中心、大样本研究来确定BMI的最佳诊断值，以进一步完善斯卡特触发点。