成人ICU患者压力性损伤风险评估工具的构建及信效度检验

杨小辉 钮美娥

(苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215131)

压力性损伤(Pressure injury，PI)是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出部位，这种损伤是由压力或压力联合剪切力导致局部组织缺血缺氧而引起的[1]。PI不仅导致患者疼痛，降低生活质量[2-3]，而且会延长患者住院时间，提高医疗费用[4]。有研究[5]发现，重症监护室(Intensive care unit,ICU)的患者病情危重，常合并多脏器功能障碍，PI的发生率要远高于普通住院患者。Lahmann等[6]研究发现，ICU患者发生PI的可能性是普通病房住院患者的4.3倍。为更好地识别引起PI发生的高危因素，并根据相关危险因素采取针对性的预防措施，合适的PI风险评估工具显得至关重要。而国内临床上常用的PI风险评估工具Braden量表、Norton量表和Waterlow量表均不是为成人ICU患者研制的，无法体现ICU患者的病情特点。因此，本研究拟通过借鉴临床常用的PI风险评估工具，结合文献回顾、临床实践和研究小组讨论，运用德尔菲法专家咨询构建适合国内成人ICU患者使用的PI风险评估工具，并进行信效度检验，以帮助ICU护士评估患者发生PI风险提供依据，现将具体研究过程报告如下。

1 对象与方法

1.1咨询专家的选择 邀请20名来自全国10个省市的符合纳入标准的专家进行咨询。纳入标准：从事ICU相关医疗、临床护理和护理教育10年以上；具有本科及以上学历，中级及以上职称；熟悉成人ICU患者发生PI的机制及预防；积极参与本研究。

1.2调查对象 本研究采用方便抽样的方法，选择2018年3-11月入住我院ICU的成人患者322例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)入住ICU时间≥24 h。(3)患者或家属知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：(1)入住ICU时已发生压力性损伤。(2)病情需要禁止翻身者。退出标准：患者或家属要求退出本次研究。研究终止：患者发生压力性损伤或转出ICU或死亡。

1.3研究方法

1.3.1工具条目池的形成 微循环血流障碍、缺血缺氧性损伤是PI发生的最重要机制，缺血损伤机制学说[7]认为，压力性损伤的实质是局部组织长期受压，毛细血管血流受阻导致组织缺血缺氧，从而导致损伤和坏死。研究小组以PI发生机制为基础，参考临床上常用的PI危险因素评估量表的相关条目，并结合文献分析、临床实践和研究小组集体讨论，最终形成包含12个条目的初始条目池。

1.3.2工具初稿的构建 邀请20名来自全国10个省市的成人ICU医疗和临床护理及护理教育专家对工具初始条目进行筛选。条目的重要程度评分采用Liker 5级评分法，包括非常重要(5分)，比较重要(4分)，一般重要(3分)，不太重要(2分)，不重要(1分)。专家对研究问题熟悉程度和判断依据自评表：根据熟悉程度分为很熟悉(0.9)、比较熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。判断依据影响程度分为大中小，并赋值量化，专家判断依据包括实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.2、0.2、0.1)、参考国内外文献(0.2、0.1、0.1)和直观感觉(0.1、0.1、0.1)。专家的积极系数以咨询问卷的回收率表示；专家权威程度由专家权威系数表示，其计算方法为专家的判断系数与熟悉程度系数及学术水平系数(正高职称为1.0，副高职称0.9，中级职称0.7，其他职称0.5)的算术均数；专家意见的集中程度用条目重要性均值和变异系数表示，专家意见的协调程度由专家协调系数(Kendall’s W)表示，W值范围在0～1，值越大，表明专家意见越统一，协调程度越高。条目的筛选标准如下：同时满足重要性赋值均数>3.50，满分比>0.20，变异系数<0.25[8]，再结合专家意见进行初步筛选，但最终是否继续保留该条目，由课题小组集体讨论后决定。

1.3.3工具的信效度检验 信度分析采用Cronbach′s α系数评价内部一致性，采用Pearson相关系数表示评分者间信度，运用t检验比较发生PI和未发生PI的两组患者得分均值有无差异，分析工具的反应度；内容效度采用内容效度指数(Content validity index,CVI)来评价，包括条目水平的CVI(Item-level CVI,I-CVI)和工具水平的CVI(scale-level CVI,S-CVI)，结构效度采用探索性因子分析评价，预测效度通过测定工具的ROC曲线进行分析，通过计算最佳灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，确定工具诊断界值。

2 结果

2.1德尔菲专家咨询结果

2.1.1专家的积极系数 本研究共进行2轮专家咨询，每轮专家咨询均通过电子邮件发放问卷20份，均回收20份，问卷回收率均为100%，回收问卷的有效率均为100%。第1轮提出修改意见的专家有18位，占总专家数90%，第2轮提出修改意见的专家有3位，占总专家数15%，说明专家的积极程度较高。

2.1.2专家意见权威程度 第1轮和第2轮咨询专家的权威系数分别为0.863和0.872，见表1。

表1 两轮咨询专家意见权威程度

2.1.3两轮专家咨询协调系数 见表2。

表2 两轮专家咨询协调系数的比较

2.1.4专家咨询结果 分析第1轮专家咨询结果，结合条目筛选标准和研究小组讨论后，共删除了“体质量”“皮肤性状”“床头抬高角度”“医疗器械数量”“镇痛镇静”5个条目，修改了20个等级条目，最终形成了第2轮专家咨询问卷，包括7个条目，25个等级条目。第2轮专家咨询中有3位专家提出条目“血流动力学”下的等级条目能否用患者的血压值表示，研究小组考虑到有一部分ICU患者没有有创动脉血压的监测，而无创血压又不能很好的反映患者的血流动力学状态，并且患者烦躁情绪激动时，无创血压值并不可靠；另一方面，医护人员很多时候并不了解患者平时的基础血压值，患者和家属也不清楚平时血压情况，如果用血压值来作为等级条目，会给临床评估带来困难。因此，最终未采纳专家的建议。经过2轮专家咨询后，形成了成人ICU患者压力性损伤风险评估工具初稿，包括7个条目和25个等级条目，总分为7～25分，见表3。

表3 成人ICU患者压力性损伤风险评估工具

2.2预调查结果

2.2.1反应度分析 本研究调查了322例成人ICU患者，其中47例患者发生PI，发生率为14.6%。将患者按照在ICU住院期间有无发生PI进行分组，使用t检验比较两组患者的PI评估得分，结果显示，发生PI和未发生PI的患者工具平均得分分别为(16.34±3.11)分和(12.66±3.33)分，除年龄(P=0.089)和失禁情况(P=0.156)分析结果无统计学意义外，工具及其他条目平均得分差异均有统计学意义(P<0.05)，说明工具总体上有区分成人ICU患者PI有无发生的能力。见表4和表5。

表4 发生PI组和未发生PI组工具平均得分比较 分

表5 发生PI组和未发生PI组工具各条目平均得分比较 分

2.2.2信度分析 本研究构建的风险评估工具内部一致性信度Cronbach′s α系数是0.683；工具及各条目评分者间信度Pearson积差相关系数r分别为0.993和0.956～1.000，见表6。

表6 工具及各条目评分者间信度

2.2.3效度分析 (1)内容效度：工具水平的S-CVI为0.96，条目水平的I-CVI为0.75～1.00。(2)结构效度：将条目进行探索性因子分析，其抽样适度测量值(Kaiser meyer olkin measure,KMO)为0.757，经Bartlett球形检验具有统计学意义(χ2=474.166，P=0.000),适合做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，通过方差最大旋转，旋转平方和载入2个公因子(特征值>1)，累积方差贡献率达54.034%，>40%。具体各成分的特征值及方差贡献率，见表7。

设定条目的因子负荷值≥0.3为入选因子矩阵的标准，经平均正交旋转迭代3次所得因子负荷矩阵，见表8。将每一公因子中载荷绝对值最大的条目归为1类，原变量分为2类，可以得出“意识水平”“给氧方式”“移动能力”“血流动力学”“失禁情况”5个条目受第1公因子支配，集中反映了ICU患者的治疗情况的信息；而“年龄”和“白蛋白水平”2个条目主要受第2公因子支配，集中反映了ICU患者自身内在因素的信息。除“失禁情况”这个条目的最大因子载荷系数<0.40之外，其余条目的最大因子载荷系数均>0.40。

表7 工具各成分的特征值及方差贡献率

表8 旋转后因子负荷矩阵

(3)预测效度：工具和Braden量表ROC曲线下面积(Area under curve,AUC)分别为0.784和0.800，见图1和图2。

图1 工具的ROC曲线图

图2 Braden量表的ROC曲线图

当诊断界值分别为13.5分和12.5分时，预测效果最佳，见表9和表10。灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，见表11。

表9 工具的ROC曲线坐标

表10 Braden量表的ROC曲线坐标

表11 工具和Braden量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值 %

2.2.4压力性损伤风险评估工具的风险程度分级 根据本研究工具的诊断界值13分，在所有发生PI的47例ICU患者中，评分≥13分即真阳性患者为39例，通过百分位数法对ICU患者发生PI的风险程度进行分层，见表12。取P0～P25为低风险，P25～P75为中风险，P75～P100为高风险[9]，结果如下：(1)13≤总分≤15：表明ICU患者发生PI的风险为低风险。(2)16≤总分≤18：表明ICU患者发生PI的风险为中风险。(3)总分≥19：表明ICU患者发生PI的风险为高风险。

表12 百分数分布比

3 讨论

3.1工具构建的质量保证 PI是多种因素共同作用下引起的一系列复杂的病理生理变化过程，其病理过程是1种损伤性级联反应，其发生机制是持续外力作用(含界面压力和剪切力)导致的缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生的最主要原因。1987年，Braden等[10]提出的压疮理论模式框架认为，压力作用与组织耐受性改变是压疮发生的重要因素，提出压疮发生是压力和机体组织耐受性这两大因素共同作用下的结果[10]。本研究在参考此理论框架和大量文献调研的基础上，结合ICU患者的病情特点和PI的发生机制，并通过研究小组集体讨论，所形成的工具初始条目池适合成人ICU患者和我国的本土文化；邀请来自10个不同省市的20名相关专家进行了2轮专家咨询，课题组根据每1轮专家咨询结果进行反复讨论和修订，使工具条目的表述更加通俗易懂，内容更加科学严谨，紧贴临床实际。同时参考相关文献制定了严格的条目筛选标准并结合ICU临床实践，保证了工具条目的合理性和实用性。最终形成的工具中包含7个条目，其中“移动能力”和“意识水平”影响着压力作用，机体内在因素如年龄、白蛋白水平及诱导因素如大小便失禁、氧疗方式、血流动力学则影响局部组织的耐受性。

3.2工具的信度评价 信度是反映工具内部稳定性和一致性的指标，即在测量过程中由于随机误差造成的测量值变异程度的大小。常用的评价指标有Cronbach′s α、重测信度、评定者间信度和分半信度。由于本工具是针对ICU危重患者研制的，病情及治疗措施会随着时间的变化而变化，因此，本工具不适合进行重测信度分析。而分半信度多针对条目数较多的量表，本工具仅7个条目，若进行分半信度的评价会影响结果的真实性，所以本研究最终选择了Cronbach′s α和评定者间信度2个方面来对工具进行信度的评价。一般认为，Cronbach′s α及评定者间信度达到0.7，则说明工具的信度较好，本研究所构建的工具Cronbach′s α为0.683，可信度尚佳，对于评估工具来说勉强可以接受，但在今后的研究中还需进一步大样本临床验证或修订条目以增加工具的可信性。评定者间信度是指不同的评估者对同一对象同时进行测量，检测2次测量结果的一致性，验证评估工具对于不同评估者的稳定性。若2次测量结果的相关系数≥0.7，则可认为信度较好、稳定性较高。本研究中2个评分者测量总分的相关系数为0.993，表明评分者间信度可靠。

3.3工具的效度评价 效度是指所用的工具能够测量出研究者所要测量特性的程度。效度越高，表示该工具测量的结果与测验行为的真实度越符合，越能够达到测验的目的。临床上用于评价效度的指标有内容效度、结构效度、预测效度、效标效度等。由于目前国内尚无针对成人ICU患者发生PI的风险评估工具，因此,无法进行效标效度的评价，所以本研究从内容效度、结构效度、预测效度3个方面对工具的效度进行分析。工具水平的S-CVI为0.96，所有条目水平的I-CVI均>0.70，说明本工具的内容效度较好；结构效度的评价借助于因子分析来完成，本研究所研制的工具KMO抽样适度测量值为0.757，>0.5，说明变量间的偏相关性很弱，适合做因子分析。采用主成分分析法进行公因子提取，以特征值>1的主成分作为公因子，经最大方差正交旋转后共提取了2个公因子，这2个主成分对总方差的累计贡献率为54.034%，>40%，表明该工具的总体结构效度较好。但工具中“失禁情况”条目的最大载荷系数<0.4，可能与所选择的研究对象因病情危重大多采取保留导尿和大便失禁发生率低有关。预测效度的重要指标是ROC AUC，其取值范围为0.5～1.0，若AUC为0.5～0.7表示诊断价值较低，为0.7～0.9表示诊断价值中等，0.9以上表示诊断价值较高[11]。本研究所构建的PI风险评估工具在最佳临界值13.5分时，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.0%、65.1%、29.1%、95.7%；Braden量表在最佳临界值12.5分时，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.9%、58.9%、25.2%、94.7%；两者的ROC分别是0.784和0.800，尽管AUC略低于Braden量表，但综合考虑，本工具在成人ICU患者中使用时，临床应用价值略优于Braden量表，表明该工具筛查成人ICU患者发生PI风险的准确度较高，具有良好的预测能力。

3.4压力性损伤风险评估工具诊断界值的确定及风险分层 理想的风险评估工具的敏感度和特异度均能达到100%，然而在实际临床工作中，随着敏感度的增加，特异度就会随之降低，因此我们应该选择敏感度和特异度达到最佳平衡时的诊断界值。敏感度的下降会引起一部分存在发生风险的患者未被列入危险队列中，从而造成漏诊率的提高，因此，作为1种临床风险筛查工具，一般选取敏感度较高时的诊断界值。在本研究中当工具诊断界值为13.5分时，敏感度和特异度达到最佳平衡状态，风险评估效果也最为理想，因实际评分是整数，考虑到本工具的诊断目的是风险筛查，更应注重灵敏度，因此将诊断界值确定为13分。在发生PI的47例患者中，工具平均得分为16.34分，其中≥13分即真阳性患者有39例，占所有发生PI患者的83%，从侧面反映了本工具的评估价值较高。最后通过百分位数法对ICU患者发生PI的风险程度进行分层，最终确定13≤总分≤15的患者发生PI的风险为低风险，16≤总分≤18的患者发生PI的风险为中风险，总分≥19的患者发生PI的风险为高风险。临床上ICU护士根据实际评估得分，确定患者发生PI的风险程度，以便采取更有针对性的干预措施，降低ICU患者PI的发生率。

3.5研究的局限性 由于本研究仅是成人ICU患者PI风险评估工具的初步研究，因此不可避免的存在一些不足之处。研究中所选专家地域较为局限，多为江苏省内的专家，对专家的代表性有一定影响，且专门研究工具构建的专家较少；在进行德尔菲专家咨询时，工具条目的权重采用Liker 4级评分法，按照对条目的影响程度从小到大分别赋值1～4分，存在一定的主观性；本研究的调查样本来源较为局限，代表性不足，在其它层次或地区医院成人ICU患者中的适用性有待进一步研究。

综上所述，本研究构建的成人ICU患者压力性损伤风险评估工具条目适中、临床易获得、可测量，方便ICU护士临床使用，其内容符合测量学要求、区分度较好、具有良好的信效度和预测能力，可作为我国成人ICU患者压力性损伤发生风险的评估工具。