我国压力性损伤护理研究热点的共词聚类分析

黄琼蕾 金瑛

(1.浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院护理部，浙江 杭州 310005)

压力性损伤(Pressure injury,PI)是指由压力和/或剪切力引起的发生在皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械相接触的部位，可能会伴有疼痛[1]。压力性损伤又称压疮、压力性溃疡等，2016年美国国家压力性损伤咨询委员会(NPUAP)将“压力性溃疡”术语正式更改为“压力性损伤”(以下统称为压力性损伤)。近20年来，全球压力性损伤的患病率一直居高不下，普通病房的压力性损伤患病率为12%[1]，ICU的患病率为23%[2]。一旦发生压力性损伤，不仅增加患者的身心痛苦及家庭经济负担，还会加大医护人员的工作量和医疗资源的支出，增加医疗成本，压力性损伤的防护已然成为世界性的难题。因此，了解我国压力性损伤的研究热点及发展趋势，对提升我国压力性损伤护理质量具有积极的指导意义。本研究采用词频分析与共词聚类分析的方法，对我国近几年来压力性损伤护理的研究热点进行分析，旨在为压力性损伤的防护及相关研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 查询《医学主题词表》，确定主题词为“压疮”和“压力性损伤”，检索中国知网数据库，检索的年限设定为2015年1月1日-2020年3月20日。文献纳入标准：(1)国内公开发表的中文文献。(2)研究对象为压力性损伤患者及其高危人群。(3)研究内容为压力性损伤护理。文献排除标准：(1)重复发表的文献。(2)来源于会议和报纸的文献、科普文章。通过阅读文章题目、摘要以及全文，严格按照纳入和排除标准来进行文献筛选。一共检索到6 609篇文献，经筛选后最终纳入2 251篇文献。

2 结果

2.1我国各年份慢性伤口护理研究文献发表量 国内近几年压力性损伤护理的文献呈不断上升趋势，每年的发文量不断上升。由于2020年仅检索了前3个月的文献，故在2020年出现了较大幅度的下降。见图1。

图1 我国压力性损伤护理文献量趋势图(n=2 251)

2.2关键词分析结果 根据高频词与低频词分界公式计算得出≥26的关键词为高频关键词。共截取高频关键词34个，累计出现3 435次。其中“压疮”出现的频次最高，其次为“压力性损伤”。对近五年的压力性损伤护理的关键词分析结果显示，“压疮预防”“老年患者”“集束化护理”“循证护理”在近5年文献中出现的频次最高，成为压力性损伤护理的高频词，见表1。

表1 我国压力性损伤护理文献中的高频关键词

2.3共词聚类分析结果 通过双向聚类分析表明，压力性损伤护理的研究热点聚为5类时效果最好。聚类0类归纳为国内压力性损伤的护理管理模式现状；聚类1类归纳为循证护理在压力性损伤护理中的应用现状；聚类2类归纳为高危人群压力性损伤预防措施；聚类3类归纳为压力性损伤的风险评估；聚类4类归纳为新型敷料在医疗器械相关压力性损伤中的应用。聚类0类、1类、2类顶峰颜色为红色，表明研究主题高度一致；聚类4类顶峰颜色为绿色，表明研究主题较为松散；聚类2类、3类山丘体积最大，表明该聚类文献数量最多；聚类0类山丘高度最高，表明该聚类内相似性较强。见图2。

图2 我国压力性损伤护理论文高频主题词山丘图

3 讨论

3.1国内压力性损伤护理发文量大，研究内容不断深入 通过对图1与表1近几年压力性损伤护理文献的发文量以及高频关键词分析可知，我国慢性伤口护理发文量呈上升趋势，发文量大且研究热点具有多样化的特征。一方面，随着我国老龄化社会的到来，压力性损伤等慢性伤口患者越来越多，同时医疗水平的提升使更多的患者主动就医；另一方面，随着我国伤口专科的不断发展，临床上不断优化压力性损伤的护理模式，慢性伤口护理不断趋向专业化，促进了压力性损伤护理研究的深入。

3.2国内压力性损伤护理的研究热点分析

3.2.1国内压力性损伤的护理管理模式现状 目前，我国压力性损伤的护理管理模式多聚焦于PDCA循环法、品管圈活动、多学科协作管理模式以及延续性护理模式。PCDA循环法[7]起源于20世纪20年代，其理念主要是通过“Plan-计划、Do-实施、Check-检查、Action-行动”四个步骤进行质量管理和控制。宋辉等[8]对1 576例择期手术患者采用PDCA循环法进行压力性损伤管理后，压力性损伤的发生率为0.95%，明显低于实施常规护理对照组的2.23%，说明PDCA循环法能够提升压力性损伤管理水平。品管圈(Quality control circle，QCC)全称为品质管理圈，是指在自愿的原则下，自发地以小组形式组织起来，由全体成员主动、合作，科学地运用各种工具持续地进行效率提升、降低成本和提高产品质量等业务的小组[9]。黄惠燕等[10]对52例手术患者实施戴明循环管理法的QCC活动，压力性损伤下降至1.92%(对照组发生率5.88%)，护理工作满意度也明显提升。多学科协作模式则是以循证医学为理念,多中心临床研究成果为基础,构建出一系列诊治路径和临床指南的新型医疗模式[11]。相较于品管圈活动，多学科协作模式强调多个学科的工作人员针对某一疾病进行团队合作，其目的都是通过团队力量进行质量改进，从而达到治疗和护理的目的。国内外均有研究[12-13]证实，实施多学科协作模式可有效地降低压力性损伤发生率，减轻患者的经济压力，节约医疗资源。随着我国逐渐进入老龄化社会，居家的慢性伤口护理需求越来越大，而老年人作为压力性损伤的高危人群，为做好老年群体压力性损伤的护理，延续性护理模式应运而生[13]。延续性护理是指将住院护理服务进一步延伸至家庭或社区的一种连续性和协调性的护理方式[14]，在国内应用较为广泛的有延续性护理中心、护士伤口门诊、患者联谊会、电话随访等方式[15]。国内一项研究[16]针对120例居家长期卧床老人实施延续性护理，干预6个月后观察组压力性损伤发生率为1.7%(对照组11.7%)，同时提高了卧床老人的生活质量。由于压力性损伤是临床患者一种常见的并发症，发生率直接关系到患者的生存质量与护理质量指标评价，医护工作者仍在不断探索不同疾病、不同情形下压力性损伤的护理管理模式。

3.2.2循证护理在压力性损伤护理中的应用现状 循证护理可体现在压力性损伤的风险评估、预防管理、护理措施等众多方面，目前在医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)中研究较多[17-18]。在风险评估方面，一项描述性研究[19]显示，对MDRPI的风险因素包括压力性损伤史、面罩的材质、感知觉障碍、营养不良、微环境以及使用药物等进行评估，进一步指导临床对MDRPI的防护，降低了MDRPI的发生率。临床上通过对导致MDRPI的风险因素进行评估，能够帮助医护人员正确地选择和使用医疗器械，制定个体化防护措施。在预防管理方面，风险评估是早期预防MDRPI的关键，指南[20]推荐每天至少评估2次医疗器械下受压皮肤状况，使用减压装置等使压力重新分配；保持受压皮肤一定的温湿度，但避免过于潮湿；预防性使用泡沫敷料、水胶体敷料等具体的预防措施。有研究[21]表明，在常规的预防措施基础上，通过实施多学科的PI预防策略，能够有效降低PI发生率，提高患者的舒适度。可见在临床上基于证据的实施预防措施,可以有效地降低MDRPI的发生率，提高患者和医护人员的满意度。在护理措施方面，聂红霞等[22]对造口门诊6例MDRPI患者给予个性化的护理措施，包括生理盐水清洁皮肤、碘伏消毒、渗出液较多的创面使用藻酸盐银离子敷料进行填塞，浅表创面直接用水胶体敷料黏贴，最后选择佩戴合适的造口底盘，三周后患者的创面基本愈合，表明有效的护理措施可以促进创面愈合。现阶段临床上的MDRPI的护理措施主要为及时根据患者伤口的具体情况进行清创，选择合适的医疗器械，合理使用敷料，加强对医护人员的相关培训，做好患者及家属的健康宣教。在今后的研究中，医护人员以及科研工作者仍需要不断地探索更加具体、全面的循证护理措施，提高压力性损伤护理的质量。

3.2.3高危人群压力性损伤预防措施 通过聚类分析发现，在老年患者、ICU危重患者以及长期卧床患者等压力性损伤高危人群中多采用集束化护理措施与预见性护理措施。集束化护理[23]是指以循证医学为依据，针对压力性损伤护理而制定的一系列护理干预措施，从而提高护理质量，针对高危人群采取的集束化护理措施有[24]：(1)使用压力性损伤评估量表定期进行风险评估。(2)根据量表评估的结果正确选择预防措施。(3)使用减压装置，若患者病情许可，每2 h翻身1次。(4)正确选用保护器具，预防性使用敷料保护受压部位。(5)对已经发生的压力性损伤，准确鉴别其分期并及时处理，必要时申请会诊。预见性护理[25]强调以预防为主，利用护理程序对患者进行全面分析，提前预知压力性损伤的风险因素，从而采取有效的防护措施，避免压力性损伤的发生或者降低其发生率。对高危人群采取压力性损伤的预见性护理措施有：对高危患者进行动态评估；定期翻身；保持皮肤清洁、受压部位适度湿润；改善患者的营养状态等[26]。集束化护理与预见性护理均能在一定程度上降低高危人群的压力性损伤发生率，但今后的研究仍需要在实践中不断优化护理管理措施，提升护理服务水平。

3.2.4压力性损伤的风险评估现状 压力性损伤的风险因素[27-28]主要包括外源性因素(如压力、摩擦力以及剪切力等)与内源性因素(如基础疾病、躯体活动受限、年龄、营养不良、皮肤状态、灌注、感知觉异常等)。一项国外系统评价[27]显示，压力性损伤的风险因素主要包括活动/移动状态、灌注以及皮肤/压力性损伤状态三大方面。预防压力性损伤的关键在于早期对风险因素进行评估并及时给予干预。目前国际公认且临床应用广泛的压力性损伤评估工具有Braden评估量表、Norton评估量表以及Waterlow评估量表[29]。其中Braden评估量表是全球公认的应用最为广泛的压力性损伤危险评估量表，它主要从感觉、潮湿、活动能力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个方面进行风险评估。除以上3种量表外，还有Gosnell压力性损伤风险评估量表、Aandersen压力性损伤风险评估量表、OH评分法等风险评估工具在临床中被使用，医护人员可根据临床实践经验，结合患者的具体情况，选择合适的评估工具进行风险评估，针对压力性损伤患者以及高危人群采取个体化的干预措施，降低压力性损伤的发生率。

3.2.5新型敷料逐渐应用于医疗器械相关压力性损伤防护 相关指南和专家共识[20]指出，新型敷料具有减轻摩擦力与剪切力对皮肤的损害、保护受损皮肤等的作用，可以预防压力性损伤。常见的新型敷料有泡沫敷料、透明薄膜敷料和水胶体敷料等。杨芳等[30]在60例使用无创呼吸机患者的鼻面部预防性使用爱立敷泡沫敷料24 h，观察组的压力性损伤发生率仅为1.69%(对照组11.67%)，观察组的舒适度也明显提升。研究[31]表明，水胶体敷料能够保持创面湿润，同时能够为创面愈合提供密闭环境，降低感染风险，促进肉芽组织的生长，是治疗压力性损伤的一种有效且常用的新型敷料。新型冠状病毒肺炎疫情下医护人员器械相关压力性损伤的防治也主要是通过预防使用水胶体敷料与泡沫敷料以缓解防护用具对局部皮肤的压力，增加舒适度。目前临床上应用的新型敷料不尽相同，且每种敷料的材质与作用均有所区别，护理人员应不断强化对不同种类敷料的材质及功能的知识学习，并根据患者的具体情况进行最佳选择。

4 小结

本研究通过词频分析和共词聚类分析的方法，客观地展现了压力性损伤近5年的研究热点及发展趋势。压力性损伤护理的研究热点主要有：压力性损伤的护理管理模式、循证护理、集束化护理与预见性护理、风险评估以及新型敷料的使用。研究主题呈现多样化，研究方向趋向专业化，但我国压力性损伤护理管理模式、风险预防与敷料选择研究的深入性仍有待提高，建议在今后的研究中扩大研究范围，不断探索和完善适合我国压力性损伤的护理模式。此外，本研究仅选择中国知网数据库进行文献检索和分析，可能会造成部分研究结果丢失。因此，在今后的研究中，建议学者纳入国外的研究成果，通过对比国内与国外的研究成果，得出更有价值的结论，并真正起到研究趋势对临床的指导作用。