浅析保险实务中的伤残评定标准

施 云 中国人寿财产保险股份有限公司上海分公司

伤残标准的理解和应用，关系到保险业健康、可持续发展，关系到客户权益的维护。人身损害赔偿作为保险的重要组成部分，对保障人身健康与生命安全起着重要的保障作用。从道路交通事故看，人伤案件的出险率虽仅占整个车险事故的6%～8%，但涉及的赔偿金额却高达30%～40%；从人伤案件赔付情况看，伤残赔付金额是最高的，约占人伤赔付金额的65%左右。随着意外险、雇主责任险、安全责任险、公众责任险等保险产品需求的增加，人身伤害涉残赔偿案件量也将大幅度增加。为提供更好的保险服务，快速、及时、准确地给付保险金，保险公司从业人员需要对各种伤残评定标准有全面的了解，正确评估被保险人或第三者的伤残程度，选择符合产品定价的伤残评定标准，从而促进保险业健康有序发展，有效防范保险欺诈和道德风险。以下试对伤残评定标准进行分析，供保险从业人员参考。

一、伤残评定标准剖析

（一）伤残评定标准的适用

保险理赔通常采用《人身保险伤残评定标准》（以下简称“行业标准”）。随着保险业的发展，为更好地满足人们生活、生产、社会活动与社会治理的需要，新的保险产品不断推出，所涉及的伤残评定标准已不再是单一的“行业标准”。目前，保险理赔涉及的伤残评定标准有《人体损伤致残程度分级标准》（以下简称“致残标准”）、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（以下简称“工伤标准”）和《医疗事故分级标准》（以下简称医疗事故标准”）等。

伤残评定标准的选择与保险产品提供的风险保障相关。道路交通事故中的投保车辆造成第三者人身伤害的采用致残标准；投保人所投保的经营场所、工作场所以及管辖场所造成第三者人身伤害的也采用致残标准；投保人企业或单位中的雇员在工作场所发生人身伤害事故的多采用工伤标准；医院或医务人员在职业过程中造成患者人身损害的医疗事故，采用医疗事故标准；而行业标准，则用于被保险人因意外事故所造成的人身损害。不同的伤残评定标准，在评定伤残与伤残等级上存在着较大差异，受伤人员获得的赔偿金额也各不相同。为此，核保在产品定价上除了需要根据被保险人的职业、工种和收入等情况以及经验赔付数据来厘定费率外，还需要考虑合同中采用何种伤残评定标准，才能做到合理定价，有效地控制风险。理赔人员更应掌握各伤残评定标准原则、门类、条目所涉及的科学性、客观性、合理性依据，才能有效防范各种风险，切实履行好保险金给付义务。

本文暂不涉及医疗事故伤残评定标准，这是鉴于目前该标准覆盖范围小、使用少，且该标准评定程序复杂，故本文不作展开。本文重点放在对行业标准、工伤标准和致残标准的剖析上，为方便阅读，将以上三个伤残评定标准简称为“伤残评定标准”。通过伤残评定标准的各方面比较以及影响伤残评定因素的分析，为保险公司在产品销售、产品定价、理赔服务和风险控制方面提供依据，也为促进行业标准的完善提供参考。

（二）伤残评定标准的修订

伤残保险金给付不同于简单的损失价值补偿（如医疗、误工、护理、营养等赔付），而是为了让致残人员能在受伤后相当一段时间内获得生活、医疗与康复等保障而设定的，它是以保险标的的实际价值为赔偿计算标准的，承担着维护社会经济秩序和社会公共利益的责任。为顺应社会经济发展的需要，目前各伤残评定标准不断得到修订，使其更客观、更科学、更合理，充分体现保险的保障功能。具体如下：

1.行业标准的修订

行业标准由中国保险行业协会于2013年6月8日发布，主要适用于意外险产品或意外责任的保险产品，用于评定意外伤害造成的人体残疾程度。在这之前，中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅有7个等级34项，由于残疾项目划分宽泛、给付范围不足、条目操作性欠佳而进行了修订，修订中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》等标准。

2.致残标准的修订

致残标准于2017年1月颁布，相较于之前的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，其在客观性、科学性及合理性方面有明显提升。其修订中对国内外伤残赔偿的性质及方式、国际上伤残评定标准情况进行梳理与比较，以美国医学会《永久性残损评定指南》为参照，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部五部委联合公布，堪称目前最权威的伤残评定标准，适用范围也从道路交通事故向人们生活、生产和意外伤害事故领域覆盖。

3.工伤标准的修订

工伤标准于2015年1月颁布实施。其取代了2006年颁布实施的标准，完善、调整和删除了部分不规范、不合理甚至矛盾的条款，增加了功能障碍的量化指标，取消了描述不准确的条款，重新界定和增加了评残条款。但其保障劳动者生活、工作、健康与安全的宗旨没有变，依然采用较为宽松的评残标准。

随着中国经济从快速发展向高质量发展转型，劳动者作为生产力的要素之一，其健康与安全保障，成为社会经济发展和社会和谐进步的基础。保险，不仅赋予人们健康安全的保障，也满足了人们对高品质生活的追求，其中伤残赔付正是这一职能的体现，因而备受关注。为此，致残标准和工伤标准不断得到修订和完善，也给行业标准的修订带来了契机，从而促使行业标准能够更好地满足人们生活、生产与健康的需求。

（三）伤残评定标准门类与条目

剖析伤残评定标准可以从门类和条目入手，这也方便我们对伤残标准有更深的了解，帮助我们更精准、更科学和更灵活地运用标准的内容，为被保险人提供全面、准确、合理的伤残保障。

1.伤残评定标准门类

行业标准制定参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》的理论和方法，建立新的残疾标准理论架构、术语体系和分类方法。分为八大类，具体为：（1）神经系统的结构和功能；（2）眼、耳及其有关的结构和功能；（3）发声和言语的结构和功能；（4）心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能；（5）消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能；（6）泌尿和生殖系统有关的结构和功能；（7）神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能；（8）皮肤和有关的结构和功能。这种分类方式采用医学专业对人体各系统损伤的分类，专业性较强，非医学专业人员使用起来存在一定难度。

工伤标准的门类依据临床医学分科和各个学科间相互关联的原则将残疾划分为5大门类，具体为：（1）神经内科、神经外科、精神科；（2）骨科、整形外科、烧伤外科：（3）眼科、耳鼻喉科、口腔科；（4）普外科、胸外科、泌尿生殖科；（5）职业病内科。这种分科比较符合工伤人员在医疗上的分科治疗和损伤程度的认定。理论上可鉴别损伤与工伤事故的关联性及损伤的类型，在涉及职业病方面，也有专门的分类，使用较为直观。

致残标准的门类划分采用以系统疾病与临床科室的分类方法，以损伤部位为主进行分类，具体为：（1）颅脑、脊髓与周围神经损伤；（2）头面部损伤；（3）颈部和胸部损伤；（4）腹部损伤；（5）盆腔部与会阴部损伤；（6）脊柱、骨盆与四肢损伤；（7）体表及其他损伤。致残程度的门类划分一方面尽可能地将不同系统、不同程度的损伤细分出等级，另一方面也方便非医学专业人员在伤残评定后，对其评定的客观性与合理性进行判断。

2.伤残评定标准条目内容的修订

各伤残评定标准在伤残条目数量上存在不同，伤残条目的多少与等级划分的精细程度有着一定的联系。由于外力作用于人体组织造成损害的多样性、复杂性以及个体差异的存在，所造成损伤的发生、发展、转归也不同，需要伤残评定标准在条目上做到尽可能的全面与细致、具体与明确、客观与合理，同时能方便非医疗专业人员了解或掌握。

致残标准的残情程度共列出448项伤残条目。这些条目涉及人体各组织器官和系统的损伤，也涉及不同的临床科室，损伤致残程度按一级至十级伤残等级分布。由于条目众多，等级跨度难免较小，在修订中其尽可能地规避无法客观评价的伤残条目，提高标准等级间的差距，但同时也可以看到，致残标准从维护受伤人员的生命权和健康权出发，仍保留一些依据主观或经验判断的伤残条目，如精神与智力障碍方面或肢体功能障碍程度的条目。

工伤标准的残情程度共列出530条。如果不考虑职业内科门类，损伤致残条目为450条与致残标准条目相近。工伤标准出于保护劳动者权益，出现了在定残中将一些无功能障碍的损伤列入伤残的内容，同时评残等级明显高于行业标准与致残标准，让保险公司难以用该伤残等级按每上升一级增加10%～100%的比例给付保险金。保险公司在与投保人订立保险合同时，通常采用降低等级系数的方法，如十级伤残给付保险金额的1%～5%不等，九级伤残5%～10%不等，依此类推，来缓解赔付率过高的风险，从而降低经营风险。但由于等级系数的变化大，若销售时不能重点强调这方面变化，则容易发生理赔纠纷，影响保险公司的声誉。

行业标准的残情程度为281条。比较工伤标准与致残标准，行业标准存在着涉残条目少、覆盖面有限、等级梯度差距大的情况。例如严重颅脑损伤中度智能减退定四级伤残，轻度智能减退不定残；而致残标准设定中度智能减退为四级至六级，轻度智能减退为七级至十级。行业标准与致残标准在评残标准和等级上的差异，增加了客户对行业标准评定的异议。但行业标准相对致残标准与工伤标准，在评残条目上更为客观与严格，注重原发损伤程度的评定，尽可能规避功能测定、精神和智力障碍评定，从而减少了主观因素对伤残评定等级的干扰。希望其通过完善后能成为保险合同约定中最多采用的伤残评定标准。

（四）伤残评定标准原则

1.伤残评定标准基本原则

各伤残标准的评定原则趋于一致：（1）遵循实事求是、客观、科学的进行伤残评定原则；（2）坚持以致伤因素对人体直接造成的组织器官损伤和功能障碍为依据；（3）充分考虑伤者对医疗与日常生活护理依赖程度等进行综合分析。但由于造成人体损伤的原因不同、场景不同、危害后果不同，以及赔偿金额不同，制定标准的侧重点也有所不同。

2.伤残评定标准分级原则

工伤标准、行业标准、致残标准均将伤残等级划分为一至十级，一级为伤残等级最高，也是伤残程度最重的，十级为伤残等级最低，也是伤残程度最轻的，换言之，等级越高致残程度也越严重。尽管伤残评定标准在伤残等级上划分一致，但评残尺度仍然存在差异，尤其是工伤标准。例如：（1）工伤事故十级甚至九级，行业标准和致残标准并不认定构成伤残；（2）工伤标准身体各部位骨折但无功能障碍的被评定为伤残，而行业标准与致残标准并不认可伤残；（3）工伤标准对长管骨骨折后手术固定的，康复后即便无功能障碍也可以评定为九级，而行业标准和致残标准中并没有直接认定为伤残，必须具备功能障碍的才可定残；等等。可以看出，行业标准评残最为严格，其次是致残标准，评残标准最宽的是工伤标准。

伤残评定标准的宽松程度与标准的分级原则相关。工伤标准对每一致残等级确定了定级原则，在强调综合评定的前提下主要依据以下几个方面进行评残：（1）器官损伤；（2）功能障碍；（3）医疗和护理依赖；（4）生活自理能力。工伤标准的评定还有一个原则为综合评定，这也造成伤残评定人，采取非标准条目范围内进行伤残评定。

除以上四个方面外，致残标准还增加了活动能力、社会交往能力和工作学习能力这三方面的伤残评定。这给予鉴定人一定的“自由裁量权”，从本意上是更好地保障受伤人员的正当权益，但同时也带来了致残程度与损伤程度不匹配风险。尤其是保险公司通过理赔调查，发现伤者的活动能力、社会交往和工作学习能力并没有受到影响或严重影响而被评残的案例，从而配合公安开展扫黑除恶专项工作，打击了人伤“黄牛”，净化了鉴定环境。

行业标准则没有对每一伤残等级设定评残原则，完全以损伤程度确定伤残等级，尽可能摒弃主观影响可能构成的伤残或伤残等级提高。例如，对颅脑损伤造成精神障碍不涉及评残，只涉及智力中度障碍的评残；在肢体损伤、活动度测量方面，只强调涉及关节处的骨折造成的肢体活动轻度和完全障碍，不涉及具体的活动度数，以避免在检验中，因受伤人员主观原因，造成伤残等级的变化。笔者认为，依靠损伤程度评残原则，适当结合预后对功能影响的研判，有利于保险金的快速给付，也能确保保险金给付更客观、更科学。

3.伤残评定的晋级原则

行业标准明确：“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级……同一部位和性质的伤残，不应采用本标准两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”

工伤标准与行业标准在晋级原则上基本相同，明确“如果几项伤残等级不同，以重定级；如果两项及以上等级相同，最多晋升一级”。尽管行业标准与工伤标准在致残等级晋级上是一致的，但因为在具体赔偿标准上存在较大差异，保险公司应尽可能地使用行业标准来替代工伤标准，同时尽可能避免晋级所带来的损失扩大，使保险费率与赔付率控制在一个合理区间内。

再看致残标准，除规定同一部位和性质的伤残不应采用条款两条以上或同一条款两次以上进行鉴定外，并没有涉及伤残等级晋级问题，只明确符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残等级。具体赔偿通过保险公司与受伤人员协商确定。从法院判决与保险公司运作的情况看，如果评定的伤残等级相同，往往通过赔偿系数对受伤人员进行部分补偿，而不是简单采取伤残等级晋级进行赔偿。致残标准不提相等伤残等级晋级，是考虑责任方当事人的赔偿金能够更合理，也普遍被受伤人员所认可，这是行业标准需要借鉴的。

二、影响伤残评定的因素与风险控制

（一）委托鉴定与鉴定结果

通常情况下，涉及侵权责任的鉴定由公、检、法或政府部门委托鉴定；涉及工伤事故的由所在单位或企业出具委托鉴定书；意外伤害保险则多由保险公司委托鉴定。由于道路交通事故人伤案件需要评残的量较多，公安又难以对其委托进行全程把控，目前已改为被鉴定人自行委托。临床治疗与伤残鉴定不同，前者中的伤者会更客观地反映受伤时和治疗时的症状和体征，以期获得更好的救治、尽早康复；而伤残鉴定中的伤者则为获得更多赔偿，表现出残情的严重程度或表现出损伤对其生活、工作、活动所带来的影响，鉴定中除了表现出症状的严重性和体征的难以恢复性外，还有可能存在病史资料提供不完整、不全面的情况，从而影响鉴定的客观性。尤其是人伤“黄牛”的参与下，更会夸大伤势程度，尤其是一些需要伤者配合的功能、精神和智力检查。就保险公司而言，更希望共同参与委托鉴定，将前期调查情况向鉴定人陈述，或提供查勘资料，以确保保险金给付准确与合理。目前上海司法鉴定信息平台已经搭建，司法鉴定已经步入正轨，随着新致残标准的出台和信息化平台的建设，保险公司共同参与委托将逐步成为现实。保险公司将可以在鉴定之前向鉴定机构提供所掌握的查勘材料，以保证鉴定的客观性和科学性，当然这需要保险公司与司法部门的深度合作。

意外伤害事故鉴定通常由保险公司提出申请，加之运用行业标准，保险公司对其委托的鉴定多不再提出异议，除非是被保险人自行委托鉴定、鉴定结果存在明显偏差的案件。

工伤事故的鉴定由企事业单位委托，但实际是伤者自行前往鉴定，由于鉴定报告缺乏病史摘要、检验过程、分析过程，只有鉴定等级，甚至有些鉴定不明确伤残等级所依据的条目，很难让保险公司对其损伤程度的客观性作出评价。从鉴定报告的形式上看，工伤鉴定报告更像是一份医学诊断书，而非鉴定报告，其科学性很难评估。加之由于工伤鉴定缺乏复核鉴定或重新鉴定评估程序，保险公司应尽可能地在合同约定中采用行业标准进行伤残评定，解决工伤鉴定中存在的争议。

鉴定委托与鉴定结果存在一定的关联，尤其是被鉴定人不能客观反映成伤原因、成伤过程、损伤程度与预后恢复的情况下，很难保证鉴定机构所作出的鉴定能符合实际残情，尤其是鉴定需要伤情稳定后作出，鉴定人已不能进行现场勘验和调查取证，委托人的陈述将影响鉴定结果的客观性，这也就需要保险公司能够共同参与委托，提高有证明效力的理赔调查资料供鉴定机构参考。

（二）评定时机与致残等级

残疾，即永久性残疾，是指人体组织受外力作用，造成组织器官结构的破坏与功能障碍，且在现代医疗条件下难以恢复，造成人的生活、工作和社会活动能力的下降甚至丧失。

评定残疾，需要在损伤稳定后进行，故评残时机的选择非常重要，尤其是依赖功能测定或智力与精神障碍测定伤残等级的，必须在伤势稳定后开始评定。如，丧失听觉、视觉、嗅觉等功能的，涉及肢体功能障碍的，都必须在受伤6个月后给予伤残评定；精神、智力障碍的评定，则需要更长时间的观察，一般应在一年后做出评定。这方面的鉴定，三个伤残评定标准中涉及最多的是致残标准，工伤标准与行业标准涉及较少。如精神障碍和智力障碍方面，行业标准与工伤标准只涉及到一级至四级，致残标准则将其分布于一到十级的各等级中。其次，功能障碍方面，工伤标准和行业标准只涉及部分或完全功能丧失，而不精确到具体的活动度数，鉴定人可根据损伤部位、损伤程度确定是否构成伤残。从保险角度，希望能通过客观的损伤程度尽快确定伤残等级，给付保险金；工伤事故当事人也希望能够根据损伤部位、损伤程度、医疗方法等，尽快确定赔偿金额。为此，为加快保险金给付，保险公司可根据现有的标准，预判伤残或伤残等级，通过预付赔款方式给予被保险人及时救助，这需要保险公司有这方面的预判能力，提高对伤残标准的理解和认识，更好地提供保险服务。次外伤以外的原因，从而避免损伤假象的出现。在这方面，鉴定报告描述甚少，需要通过现场查勘与调查加以证实。鉴定不存在宽与严的问题，更多地是以证据为依据，为此，保险公司的前期查勘、客观取证将影响伤残的构成与程度。调查取证是伤残评定的基础，科学分析损伤三要素是伤残评定的关键环节。

（三）损伤三要素与损伤程度

致伤物、外力作用与人体组织统称为损伤三要素，三者联系紧密、互为因果。不同的致伤物造成人体组织的损伤形态不同，程度也不同；不同的外力作用对人体组织造成的伤害程度也不同。当致伤物与人体损伤形态不吻合，外力作用与人体损伤程度不吻合时，就必须寻找原因，如是否可能存在着间接外力或因为力的传导导致冲击伤或对冲伤，是否存在损伤后并发症或因伤致病或伤病混合的情况，若都不是，则需要考虑本

（四）功能、精神和智力障碍与主观因素

有些损伤可以根据损伤当时的病史资料和影像资料做出伤残评定，而涉及功能、精神、智力方面残疾的，则需要伤者配合才能完成，被鉴定人对鉴定的配合度、反映伤势的客观程度等都对伤残评定的结果起着十分重要的作用，即被鉴定人主观或心理因素会对鉴定结果产生影响。

我们经常会问，为什么一些案件的鉴定结果与我们预判的结果不一致，并质疑鉴定的科学性与客观性。但有一点可以肯定，主观或心理因素不仅会延缓损伤康复的进程，还会产生精神、智力、人格方面的问题。我们需要确定的是这种功能障碍、精神障碍和智力低下是否为损伤所引起，是否符合损伤发生、发展与转归的规律，是否存在夸大伤或诈伤。如何识别损伤假象，如何防范道德风险和保险欺诈行为，笔者认为首先应当提高对功能障碍、精神和智力障碍的认知与识别。

1.精神障碍的评定

精神障碍的评定是专业性很强的工作，即便精神正常的人，也并不意味着一点问题也没有，要区分精神正常与否，需要有一套客观的检验方法，但至今仍没有公认的成套方法。同时，精神障碍还常与人格障碍混淆，人格障碍是介于正常人和精神障碍之间的一种边缘状态。在致残标准和行业标准中人格障碍均不被定为伤残，因其形成原因复杂，如遗传、环境等可能起主要作用，故不作为评残依据，但鉴定又往往对其特征作详细描述并与精神障碍混淆，最为典型的是脑震荡定残。

致残标准将精神障碍程度划分为10个伤残等级，对鉴定人的专业能力的要求是超乎想象的，尤其对于那些只通过一次面见就须做出伤残或伤残等级评定的案例，因此这类鉴定案件争议最多。工伤标准很少涉及精神障碍，该标准在精神障碍方面只设定一级至四级致残程度，也就是精神障碍达到非常严重的程度时，才可以考虑适用该评残标准。为更好地保护劳动者权益，工伤标准对人格障碍设定了一个评残等级，但要做出这样的结论，必须经过系统治疗1年后，伤者仍存在明显社会功能受损的方可评定。行业标准则不涉及精神障碍评定，主要也是因为这类案件的伤残评定难度太大，其客观性、科学性很难保证。

2.智力障碍的评定

智力障碍从狭义角度是指分析、综合和判断能力出现问题。目前鉴定通常采用智力测试来区分智力障碍程度，并套用致残等级。同精神障碍一样，智力测试必须以被鉴定人的配合为前提，同时须与受伤前的智力进行比较，因为智商的高低不单单是颅脑损伤所造成，还与受教育程度、遗传、生理与病理性因素相关，否则很难排除其主观或心理因素对智商评定的影响。这也就是工伤标准和行业标准仅仅考虑中度智力障碍评残的原因。

3.肢体功能、听视觉功能障碍

肢体功能和视、听觉功能障碍取决于被鉴定人的配合，随着科技进步与发展，视觉、听觉功能障碍已经可以用检测仪器客观反映出被检测人该方面功能障碍的程度，从而使鉴定结果更符合伤者丧失相应功能的程度。此外，也可以通过仪器检测出肌力下降的情况，但不能反映活动度丧失的程度，活动度的测量需要鉴定人根据损伤部位、损伤程度、治疗结果，通过被动活动方式进行测量。一些伤者会表现出肢体活动能力与损伤程度不吻合的功能障碍，这需要我们去分析造成这一结果的主客观原因。若是由治疗、康复或并发症等客观原因所造成，测量结果应当可以认可，鉴定结果也可以被采信；但若因伤者为获得更多赔偿故意表现出功能障碍的，则需要通过调查，在被鉴定人不受主观或心理因素干扰的自然生活与工作状态下获取。

为保证伤残评定的客观性，科学性，保险公司应加强伤后调查与观察，具体如下：

第一，肢体损伤观察。保险公司应当在损伤稳定后，先期进行调查核实，通过活动度测量或观察，确定其可能存在功能障碍的程度，向鉴定机构或法院提供相关的证据材料，以避免伤者在鉴定时为获得更多赔偿夸大伤势程度。

第二，颅脑损伤观察。相当一部分智能与精神障碍通过颅脑损伤定残，理赔调查可以从日常生活能力、活动能力以及与人沟通能力上了解情况。最常用的方法是消除其防范意识，客观反应其生活中的实际状况，包括与之沟通和交流，了解其过去和现在的生活、工作或学习以及社会交往的情况；回顾受伤经过、治疗过程、康复情况，必要时可进行问卷调查，判断其对事物的认识、情感、行为或意志方面的情况，当然这是有相当难度的，但至少可以初步判断出其是否存在精神异常。

笔者认为，功能障碍、智能和精神障碍受被检者主观或心理因素影响较大，伤者配合度时常会决定伤残的等级。因此，需要反复核实，延长观察时间，结合临床与精神科方面的系统治疗，排除其他主客观原因的干扰，客观科学地作出评判。

（五）病史与影像资料

病史见证了伤者从损伤发生到愈合的全过程，较为客观地反映了伤势程度。通过病史资料可以发现损伤发生、发展与转归的过程，也可以反映这期间是否存在躯体疾病或陈旧性损伤，从而排除人为因素造成损伤程度被夸大的情况，尤其是伤者为获得更高赔偿而表现出的功能性、精神和智力障碍的问题。伤残评定需要在伤势稳定和病史资料齐全后做出，目前，涉及功能、精神、智力障碍的临床检验不多，但从治疗过程中能够判断出这方面的问题和障碍程度。致残标准由于过多设置功能障碍程度和细分精神智力障碍条目，势必造成伤残等级上的歧义。保险公司在案件审核中除开展必要的调查外，同样需要加强病史的审核，通过病史提出合理的主张，因为病史不仅反映治疗的过程，也反映康复的过程。病史作为法律文书，具有证明的效力。

病史资料中的影像资料对伤残评定显得尤为重要，其更直观、更具体、更客观地反映损伤程度，尤其是机械外力作用于人体组织造成骨折、器官损伤、功能障碍的，都需要以影像资料作为评判依据。一些损伤程度可直接依靠影像资料进行伤残评定。理论上，影像资料需根据临床检查后才能做出明确诊断，但随着医疗科技技术的进步和发展，影像图片的分辨力更高、图像更清晰、定位和定性更明确，已经成为临床医师判别损伤部位、损伤程度、确定治疗方案的主要依据，自然也成为伤残评定最重要的依据。但不可否认的是，一点点细微的变化也可能影响伤残评定的结果，需要考虑仪器可能存在的干扰以及拍摄方法或手段的影响，要充分注意损伤的演变过程，通过伤时、伤后一段时间的对比，明确损伤的程度，区别生理、病理和陈旧性损伤，从而保证伤残评定的客观性。对症状和体征与影像图片一致的、符合伤残标准的，保险公司可以提前做出评判，快速给付保险金或给予预付赔款，从而提高保险公司的声誉和信誉，为伤者尽快康复提供便利。

（六）损伤与疾病

关于伤病处理关系，致残标准总则中规定，当损伤与疾病共存时，应分析损伤与疾病的因果关系。损伤与疾病的因果关系分为直接因果关系、间接因果关系、共同因果关系和无因果关系，根据因果关系来判断损伤与疾病的关联度。致残标准强调疾病与损伤的因果关系，是由于损伤对象是不特定的第三者，损害性质往往与责任方的过错行为或侵权行为相关。如果损伤不能导致人体伤害的严重程度，而是由于疾病（包括损伤性疾病）所造成，则无需承担部分或全部赔偿责任；若二者共存则需要区分该损伤与疾病间的关联度，进行客观、科学、全面地分析各种因素对损伤的影响，这需要专业人员给予评判。保险人更需要提高这方面的认知，提出合理的意见，进行关联度的鉴定。

行业标准在伤残评定中也会涉及损伤与疾病的因果关系，但相对简单，主要通过保险合同对意外伤害的界定即“外来的、突发的、非本意的、非疾病所造成的意外事故”加以区分。若伤者残疾主要是损伤造成，应当考虑理赔，若残疾主要是疾病造成或疾病与损伤共存，应当争取调解，在无法与客户达成一致的情况下，建议通过司法鉴定给予评判。行业标准应更多地从保障被保险人权益角度出发，凡符合意外伤害界定的，就应履行保险金给付义务。这是鉴于保险公司承保对象已经由核保审核通过，被保险人若在投保时履行了如实告知义务，保险公司也同意承保，就应当按照合同约定的赔偿比例给予赔付。需要说明的是，意外和疾病的判定在保险理赔中也是经常遇到的难题。如，中暑是意外还是疾病？医学上称之为“日射病”，顾名思义应该归为疾病，但笔者认为，若保险公司不能按照意外伤害界定给予充分举证，也没有在合同中规定责任免除，则应当更倾向于赔偿或调解处理，以减少保险合同纠纷。

工伤标准的因果关系也与保险人与投保人签订的保险合同相关，职业病作为工伤标准赔偿的一部分，只要发生在保险合同的有效期内，保险公司就应当承担保险金给付责任。除职业病以外的疾病，除非合同另有约定，必须区分是雇主责任还是非雇主责任造成的，疾病通常与自身免疫力下降、个人体质因素相关，属于非工作原因造成，但如果是所从事的工作给职工身体带来极大伤害的情形，则需要赔付。这种工伤认定，应当由职业病方面的专家作出结论。

笔者认为，对第三者责任险而言，伤病因果关系是评残的基础；对意外险和责任险而言，更多地是依据保险合同。由于该方面专业性强、客户争议大，应当尽可能地从保障客户权益角度调解处理，无法调解的应当主动鉴定，减少保险争议。

（七）心理因素与综合判定

制定标准者会考虑一些损伤从程度上会等同某一伤残等级，但由于人体损伤多出现复合性和多发性，加之个体差异没有对应的条目与之匹配，故会参照标准中相近的等级与条目给予伤残评定。随着致残标准和工伤标准的修订，这种案例已经很少，笔者认为应当减少这种方式的伤残评定，严格按照伤残评定标准给出评定意见，若确实对其生活、工作、学习带来严重影响的，可适当考虑残疾引起的社会和心理因素影响综合判定，但这需要在全面核实后反映在鉴定报告中。

行业标准采用根据伤残情况，在同类伤残下确定伤残等级。这与行业标准条目少、等级跨度大有关，需要尽可能完善与补充，为被保险人和受伤人员提供更合理的保险保障，避免鉴定争议。

作为保险公司，可从损伤程度、治疗过程、护理依赖、伤后恢复以及对其生活工作学习带来的影响，综合考虑保险金给付的合理性，更好地实现保险保障功能。

（八）伤残赔偿与保险金给付

不同的保险产品，采用不同的伤残评定标准。致残标准往往与侵权责任赔偿相关，涉及的保险产品多为第三者责任险，赔偿额也最高。如年龄60岁以下人员构成伤残的，根据伤残等级10%至100%的赔偿系数，需赔偿相当于上一年度人均可支配收入20倍的金额，其赔偿金要远高于责任险和意外伤害保险，除此之外，还需要赔偿因本次损伤产生的其他费用，若伤残等级较高，还需要考虑其被抚养人生活费的赔偿等。

工伤赔偿是以其本人月工资为基数，乘以相应的月份进行赔偿，等级较低的七级至十级，赔偿月份分别为7至13个月。由于赔偿标准宽松，更容易构成伤残，保险公司在核保时，应当充分考虑其职业类别和收入情况，确定合理的保险金额和赔偿系数，避免因保额过高或标准较宽松而引发的道德风险和保险欺诈。

行业标准则多用于意外伤害保险，也可用于责任保险的理赔，具体根据双方签订的保险协议确定。为避免出现无功能障碍者或损伤轻微者主张残疾赔偿，保险公司应尽可能采用行业标准作为伤残赔偿的依据，其风险防范同样要考虑保额与被保险人收入或财务状况相匹配。

随着人们对生命健康的重视，保险保障意识也在不断增强，在为被保险人提供全面、安全的生活保障的同时，保险公司应有效防范经营风险，关注伤残赔偿对经营效益的影响，提高产品抗风险能力，从而提供更为保费低廉、风险可控的保险产品。

影响伤残评定的因素错综复杂，一方面需要伤残评定人秉承实事求是、客观、科学的评定原则，另一方面需要保险公司积极开展理赔调查，通过提前介入科学评定，快速处理伤残理赔案件。

三、结语

本文通过对涉及保险理赔的各伤残评定标准的剖析和对影响伤残评定因素及风险控制的阐述，希望能推动行业标准的再次修订，以进一步完善人身意外伤残评定标准。

行业标准的修订是一个庞大工程，需要医学、法医学和保险业等跨学科精英人士的共同参与，在制定中应继续秉承实事求是、客观、科学的评定原则，确保鉴定标准的客观性、科学性、全面性、完整性与合理性，充分体现保险的保障功能；行业标准应尽可能与新修订的伤残评定标准接轨，扩大保障范围，细分伤残等级，减少客户重复鉴定带来的不便；行业标准应从做大做强保险业出发，不断完善标准的门类和条目，提供通俗和利于参照的标准内容，既避免评残过于严格，又能规避无功能障碍者定残，同时在满足客户需求情况下，有效地进行风险控制；行业标准应从快速、及时、准确地给付保险金角度出发，尽可能依据损伤程度、损伤部位、结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，确定伤残等级，减少主观因素、心理因素对鉴定结果的干扰，满足客户及时获得保险理赔的需求。