医疗责任保险对医疗支出的影响研究

张祥祯 复旦大学社会发展与公共政策学院

近年来，快速攀升的医疗费用成为困扰我国医疗卫生领域的突出问题。数据显示，1978年至2013年的35年间，医疗卫生支出的年均增长率为17.8%，远高于同期国民经济和居民收入增速。平抑医疗费用快速增长，解决居民看病贵难题，既是医疗卫生体系健康发展的内在要求，也是提高国民健康水平、维护社会安定和谐的迫切需要。

国内学者针对这一问题进行了大量探讨，提出收入增长、技术进步、人口老龄化、垄断型市场结构、医疗保险发展等是医疗支出增长的重要原因（封进等，2010；黄枫、甘犁，2010；王超群，2013），而旨在提高医疗卫生行业市场化竞争水平的医疗改革则有助于抑制医疗支出增长（李林、刘国恩，2008；朱恒鹏，2011；黄枫、甘犁，2012；王文娟、杜晶晶，2015）。

可以看到，既有研究大多是基于制度环境和患者行为（医疗保险的道德风险效应）展开分析的，鲜有文献从医生行为入手探讨医疗支出的影响因素，而医生的医疗行为选择不仅对于医疗健康，而且对于医疗支出都具有重要意义（Kessler et al.,2006）。基于此，本文立足于医生行为视角，考察医疗责任保险带来的责任变化如何影响医疗支出。

一、文献回顾

（一）国内研究现状

现阶段，国内鲜有研究直接探讨医疗责任保险对医疗支出的影响，与之相关的研究主要集中在医疗支出的影响因素方面。

基于医改视角的医疗支出研究：来自公立医院的行政垄断地位和政府的各种价格管制措施是导致医疗市场扭曲的根源（朱恒鹏，2011）。基于此，大量研究从不同视角探讨医疗体制改革对医疗支出的影响。（1）市场化改革。朱恒鹏（2011）提出，降低患者医疗负担的首要措施是消除公立医院的行政垄断地位，并加快取缔既有的有关医疗服务和药品价格的各种直接与间接管制措施。邓国营等（2013）发现，患者在民营医疗机构就诊时花费的医疗费用显著低于在公立医疗机构的支出，同时以患者满意度和就诊等待时间测度的医疗机构服务水平显著高于公立医院，这一结论支持了以加强市场竞争为导向的医疗体制改革进程方向。通过构建理论模型，刘小鲁和易丹（2014）提出，引入营利性医院开展市场竞争有助于提升社会福利，体现在患者医疗费用的降低、更有效率的医疗服务以及对非营利医院过度治疗的抑制和医保运行效率的提高。（2）医药分离改革。以医生和医院收入为中介变量，王文娟和杜晶晶（2015）考察了“医药分开”政策对医疗费用的影响，研究发现，“医药分开”改革通过影响医院和医生收入，间接影响医疗费用及资源配置效率；医院和医生收入的增加，将促使医疗费用进一步上涨；与补贴医生收入相比，补贴医院收入更能够有效抑制医疗费用的上涨趋势。（3）医保改革。黄枫和甘犁（2012）以城镇职工医疗保险改革作为“准社会实验”，考察了我国医疗保险中的道德风险及其严重性，研究发现，医疗保险改革后门诊自付比例显著提高，门诊医疗支出总额相对减少了28.6%～30.6%。罗大庆和章奕亭（2017）考察了扩大医疗保险覆盖范围和提高医疗保险报销比例的医疗保险改革对医疗费用的影响，发现公立医院垄断时，医疗改革仅影响医保病人的医疗支出；而公立私立医院竞争的市场结构下，医保病人的医疗费用虽然仍会提高，但是无医保病人和私立医院的就医费用都会相应降低。

基于保险视角的医疗支出研究：各类医疗保险的推广在降低居民医疗支出负担的同时，可能诱发道德风险，产生过度医疗并导致社会医疗支出的上涨（黄枫、甘犁，2012）。基于此，大量研究关注各类医疗保险对医疗支出的影响。（1）社会医疗保险的影响。黄枫和甘犁（2010）发现，在过去一年中有医疗保险保障的老人，家庭承担的医疗支出比无保险保障的老人低43%，而医疗总支出则比无保险保障的老人高28%～37%。谢明明等（2016）从道德风险和需求释放两个角度解释医疗费用上涨问题，发现医疗保险对医疗费用的显著促进作用更多的是事后道德风险因素而非医疗需求的释放，且这一现象仅在医疗自付支出占家庭收入比例较低的样本中显著。（2）新农合的影响。封进等（2010）发现，新农合对乡村诊所的医疗服务价格没有明显影响，但会导致县医院医疗服务价格的上涨，且报销比率越高，价格上涨的幅度越大。宁满秀和刘进（2014）发现，新农合年度补偿封顶线有效降低了农户医疗费用负担，但是报销比例在抑制道德风险方面作用有限，也不能有效减少医疗费用支出。（3）商业医疗保险的影响。袁正等（2014）基于CHNS数据库1989—2009年的微观数据，发现我国商业医疗保险市场不存在明显的逆向选择，而存在道德风险，在控制收入、健康等因素的情况下，购买了商业医疗保险的群体具有更高水平的医疗支出。

（二）国外研究现状

在国外，学界往往将医疗责任保险纳入医疗责任体系，进而探讨医疗诉讼风险对医疗支出的影响，但相关结论并不一致。

一部分研究发现，医疗责任风险会引致防御性医疗，进而提升医疗支出。Studdert et al.（2005）考察了高诉讼风险条件下防御性医疗行为的普遍性和特点，问卷调查结果显示，93%的被调查者都报告采用了防御性医疗方案，预定医疗测试、安排医疗会诊、实施患者咨询是常见的方式。Baicker et al.（2006）发现，医疗事故诉讼成本较高或者医疗责任保险费率较高的地区，医疗支出更多，尤其是医学成像支出。Reynolds et al.（1987）则对医疗责任体系的成本进行了系统估计，基于两种不同的估计方法，他们发现医疗责任风险对医疗支出影响巨大，医疗责任成本可以解释1983—1984年医疗总成本约57%到63%的上涨。

另一部分研究则发现，旨在降低医疗责任风险的侵权法改革可以在一定程度上抑制防御性医疗，进而缩减公共医疗支出。最具有代表性的是Kessler and Mcclellan（1996）的研究，他们考察了医疗侵权责任改革对1984年、1987年、1990年心脏病治疗程序的影响，发现旨在降低医生责任压力的改革导致医疗支出降低了5至9个百分点，但并没有对住院死亡率和并发症有显著影响。而Sloan and Shadle（2009）则发现，不同类型的侵权法改革对医疗支出的影响具有异质性：直接侵权改革（限制赔偿限额、废除惩罚性赔款、废除强制性预判利益、抵押物来源改革）并没有显著降低医疗支出；间接侵权改革（应急费用限制、强制定期付款、连带责任改革、病人偿付基金）会显著降低某些病种的医疗支出。

综上，虽然国外学者对医疗责任体系与医疗支出的关系进行了大量研究，但不同时期、不同地区的研究结论并不一致；而国内学者因为医疗责任保险发展历史较短、数据难以获得等原因，尚未有研究对这一问题进行实证检验。本研究试图通过试点地区经验数据的考察，弥补上述文献研究的不足，并为全面评估医疗责任保险政策效果提供数据支持。

二、研究假设

尽管医疗责任体系的直接成本仅仅占了健康支出的很小一部分，但是医疗责任体系对健康支出和健康质量的间接影响可能非常巨大（Kessler et al.,2006）。防御性医疗已成为医疗成本指数上升的重要推动因素（Reynolds et al.,1987）。防御性医疗是指医生采取的不以患者利益最大化为目的，而以避免自己成为潜在诉讼目标为导向的一系列诊断性测试和治疗方案（Studdert et al.,2005）。从社会福利角度分析，防御性医疗是一种次优的健康护理行为，其产生的原因在于医生个人激励与社会激励的不匹配。首先，医生承担的医疗事故私人成本与社会成本并不相等，因为医疗责任保险并不是按照经验费率厘定的（Sloan，1990），医生在医疗事故中承担的损害责任非常有限。其次，在给定的医疗案例中，病人和医生承担的因为预防性医疗产生的成本都非常少，因为大部分的健康护理都是有保险保障的。第三，在民事诉讼中，防御性医疗行为很难被证实。因此，防御性医疗是一种个人边际成本低于社会边际成本的次优决策。

从动机视角分析，来自医疗事故的诉讼损失是医生实施防御性医疗方案的主要原因。在现代医疗责任体系下，医生在医疗事故发生后面临的潜在损失包括两类：经济损失和非经济损失。前者是指医务人员在提供医疗服务的过程中，因疏忽、过失导致患者人身伤害时应当承担的民事赔偿责任，以及因事故而被诉讼时应当承担的合理的法律费用（Kessler and Mcclellan，1996）。后者主要包括医护人员在抗辩过程中发生的时间成本、心理成本和声誉成本（Quinn，1998）。而医疗责任保险主要通过调节诉讼损失，进而影响防御性医疗行为选择和医疗支出。

一方面，医疗责任保险通过提供损失保障，有助于抑制因经济损失导致的防御性医疗动机，降低医疗支出水平，即“费用抑制假说”。从原理来看，医疗责任保险的主要责任就是为医生因疏忽、过失导致患者人身伤害时应当承担的民事赔偿责任及相关法律费用提供风险保障。从实际运行效果看，医疗责任保险也基本覆盖了医疗赔偿支出。在美国，医疗责任保险赔付限额的行业标准为单次事故100万美元，或年度累计300万美元。通过对1988—2005年德克萨斯州12383个医疗事故诉讼案例的分析，Silver et al.（2015）发现98.5%的案件的赔偿金额都没有超过保险限额。在我国，医疗责任保险赔付限额的行业标准为20万元，在大部分地区，这一标准基本能够覆盖医疗事故的赔偿支出。例如，以江苏启动的医疗责任保险试点为分析对象，陈效林（2018）发现2011—2015年，医疗纠纷每年的件均赔付分别为6.83万元、7.87万元、11万元、8.38万元、9.15万元，远未达到医疗责任保险赔偿限额。综上，医疗责任保险基本消除了医疗事故责任的经济负担，这有助于抑制因经济损失导致的防御性医疗动机。

另一方面，医疗责任保险对心理成本、时间成本、声誉成本等非经济损失作用有限，难以有效抑制因非经济损失导致的防御性医疗动机，甚至可能通过转嫁责任保险成本增加医疗支出，即“费用增加假说”。首先，从国内外保险实务看，医生在医疗事故诉讼抗辩过程中产生的心理成本、时间成本、声誉成本均为不可保风险，因此，上述非经济损失难以通过医疗责任保险进行社会化分担。其次，医疗责任保险提供的损失保障提高了医疗事故诉讼中原告得到足额赔付的期望，因此，有足额医疗责任保险保障的医生更可能成为诉讼对象。已有研究发现，旨在降低医疗责任赔偿限额的侵权法改革显著抑制了诉讼频率和诉讼金额（Paik,Black and Hyman，2013），从而为上述观点提供了间接证据。在我国，医疗事故的非经济损失可能更显著，原因在于：患者的不满情绪往往因为医患双方的“结构性不信任”（彭杰，2017）而以极端化的方式呈现出来，如辱骂、殴打相关医务人员，围堵办公场地等，这会给涉案医生及其同事带来更加严重的心理压力；同时社交媒体的高度发达和多点执业政策的实施也使得医生承担的声誉损失更高。综上，医疗责任保险难以有效抑制因非经济损失导致的防御性医疗动机。

本文认为，医疗责任保险对于防御性医疗的净效应，取决于因医疗事故导致的经济损失和非经济损失在医生行为决策框架中所占据的权重。在我国特殊的制度情景下，究竟是“费用增加假说”还是“费用抑制假说”成立，还有待实证检验。

三、实证模型、变量设计与数据来源

（一）实证模型与变量设计

本文设计如下基准模型考察医疗责任保险提供的风险保障对医疗支出的影响。

上式中，Expense代表医疗支出，MMLI代表医疗责任保险保障水平，Controls为参考已有研究设定的一系列控制变量。

1.因变量

本节的因变量是医疗支出（Expense）。在既有研究中，医疗支出具有多个测度方法，如人均医疗支出、人均门诊医疗费用、人均住院医疗费用、人均检查费用等（Quinn,1998；Baicker et al.,2006；李林、刘国恩，2008；黄枫、甘犁，2012；罗大庆、章奕亭，2017）。其中，人均检查费用是测度防御性医疗行为的重要指标。但是，在地方卫生统计年鉴中，相关指标的披露并不一致。为避免损失大量样本，本研究采用各地卫生统计年鉴中共同披露的指标——地方医疗卫生支出作为代理变量。同时，为了消除人口基数的系统性影响，本文采用人口规模对医疗支出进行了调整，并进行对数化处理。

2.自变量

本文的核心自变量是医疗责任保险保障水平，采用各地医疗责任保险的保费收入测度（MMLI）。医疗责任保险提供的风险保障会影响医疗服务人员的行为激励，进而影响医疗行为选择乃至医疗支出。而各地区的医疗服务人员数量则会影响激励强度。因此，为了消除医疗服务人员基数带来的系统性差异，本文还采用各地区执业医生数量对保费收入进行调整。

3.控制变量

参考既有研究，本文控制变量包括总诊疗人次（Patients）、病床使用率（Bedusage）、每万人拥有病床数量（Bed）、每万人拥有执业医生数量（Practioner）、城镇职工医疗保险覆盖率测度（Medins）、65岁以上老人占比（Age65）、人均收入（GDP）等（余央央，2011；黄枫、甘犁，2012；邓国营等，2013；刘明霞、仇春涓，2014；王文娟、曹向阳，2016）。

变量定义见表1。

（二）数据来源

如前文分析，医疗责任保险对医疗支出的影响取决于医疗事故带来的经济损失和非经济损失的权衡。而医疗责任保险的具体运作模式与医生的心理损失、时间损失、声誉损失等非经济损失密切相关。基于此，本研究选取采用保险经纪公司参与的调保结合模式开展医疗责任保险统保的海南、甘肃两省共16个地市/州（兰州、酒泉、平凉、天水、白银、定西、金昌、庆阳、武威、临夏、张掖、陇南、甘南、嘉峪关、海口、三亚）的数据，验证医疗责任保险对医疗支出的影响。样本观测周期为2011年至2016年。其中，医疗责任保险承保数据来自开展统保业务的保险经纪公司，其他变量来自各省的《卫生和计划生育年鉴》和《统计年鉴》。

四、实证结果分析

（一）单变量分析

本研究的样本共包含海南、甘肃两省共16个地市/州的数据，样本描述见表2。在样本观测周期内（2011年至2016年），人均医疗支出的均值为762元，最小值和最大值分别为441元（海口，2012年）和1401元（甘南，2015年），取自然对数后分别为6.598、6.09和7.245。在医疗责任保险保障方面，医师人均保费的均值为766元，最小值仅为7.81元（天水，2011年），而最大值达到9700元（酒泉，2015年）。在医疗需求方面，每万人的就诊次数均值为39093次（取自然对数为10.38），而病床使用率的均值为83.98%。在医疗供给方面，每万人拥有的医生数量为8.368人至34.04人，均值为17.5人；而病床数量在30张至80.72张之间波动，均值为48.94张。

▶表1 变量定义表

▶表2 变量描述统计

（二）多元统计分析

为评估医疗责任保险对医疗支出的影响，本研究对模型（1）进行了分步回归，结果见表3。在我们最关心的医疗责任保险方面，可以看到，MMLI的回归系数显著为正，这表明医疗责任保险保障的增加会显著提升当地的医疗支出水平；同时，这一影响还具有显著的经济意义。这一发现支持了医疗责任保险的“费用增加假说”，意味着医疗责任保险制度在缓解医患关系的同时，可能存在明显的制度成本。另外，在四个分步回归模型中，医疗责任保险的回归系数稳定在0.2左右，表明医疗责任保险对医疗支出的解释具有较好的稳定性。最后，所有模型的拟合系数均超过0.8，这表明本研究的模型设计具有良好的解释力。

医疗责任保险对于医疗支出的上述影响是否受到制度环境的影响？本研究以平安医院建设和医师多点执业政策的实施为例，进一步考察了制度环境变化对于医疗责任保险潜在后果的调节效应。

2015年，针对愈演愈烈的医患冲突，国家出台了《关于深入开展创建“平安医院”活动 依法维护医疗秩序的意见》（国卫医发〔2015〕84号），要求严厉打击涉医违法违规行为，维护医疗秩序的和谐稳定。本文预期这一政策的实施会显著降低医生对于潜在医患纠纷的预期，进而缓解其防御性医疗动机，并最终降低医疗支出水平。基于此，本文构建如下模型检验“平安医院”建设可能存在的调节效应。模型中，Event1是一个虚拟变量，代表“平安医院”建设事件。Event1取值规则为：2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1。其他变量的定义同模型1。

表4展示了模型（2）的回归结果。医疗责任保险与“平安医院”建设的交互项系数均为负数，这表明在国家严厉打击涉医违法违规行为后，医生的潜在防御性医疗行为减少，因此医疗责任保险对医疗支出的提升作用有所抑制。这一效应在分步回归的四个模型中保持稳定。这一发现意味着，医疗责任保险的制度成本可能伴随着医疗体制改革的推进而减弱。其他变量的回归结果同表3，在此不再赘述。

医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。其目的是为了均衡医疗资源、提升医生收入水平。国家卫计委于2009年出台了《医师多点执业有关问题的通知》，正式开展多点执业试点。具体到样本省份，甘肃省和海南省分别于2014年和2015年出台了《医师多点执业管理办法》。本研究预期，多点执业提升了医生收入的多元化水平，因此有助于抑制防御性医疗动机，进而减少医疗支出的增加。本研究采用模型（3）考察多点执业与医疗责任保险的交互效应。模型中，Event2是一个虚拟变量，代表“多点执业”政策的实施。Event2取值规则为：对于甘肃省样本，2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1；对于海南省样本，2011年至2015年，取值0；2016年取值1。其他变量的定义同模型（1）。

▶表3 医疗责任保险与医疗支出

▶表4 医疗责任保险、平安医院建设与医疗支出

表5展示了模型（3）的回归结果。医疗责任保险与“多点执业”政策的交互项系数均为负数，这表明在实施多点执业政策后，医生的潜在防御性医疗行为减少，因此医疗责任保险对医疗支出的提升效果有所抑制。这一效应在分步回归的四个模型中保持稳定。其他变量的回归结果同表4，在此不再赘述。

五、结论与启示

国外的经验表明，医疗责任体系的直接成本可能非常有限，但其间接成本可能非常高昂（Kessler et al.,2006）。因此，要准确评估医疗责任体系的影响，需要全面考察医疗责任体系对健康支出乃至健康质量的影响。但是由于国内医疗责任保险发展历史较短、数据难以获得等原因，尚未有研究对我国医疗责任保险政策的实施效果进行实证检验。本文以海南、甘肃两省共16个地市/州的2011年至2016年数据为样本，实证考察了医疗责任保险对医疗支出的影响。研究发现，医疗责任保险会显著提高地区医疗支出水平，这意味着医疗责任保险政策存在显著的制度成本。但进一步分析表明，国家严厉打击涉医违法违规行为后，医疗责任保险对医疗支出的提升作用有所抑制，这表明医疗责任保险的制度成本会随着医疗体制改革的推进而减弱。本文的发现对于全面评估医疗责任保险政策的实施效果具有重要启发，同时也对新时期控制医疗支出过快上涨具有现实意义。

▶表5 医疗责任保险、多点执业政策与医疗支出