我国医疗保险欺诈现状、原因及对策研究

何蓓蓓 黄方肇 郑先平 江西中医药大学经济与管理学院

维护医疗保险制度运行秩序，确保医保基金运行安全，是保障我国医疗保障制度长期稳定运行的根本基础。一直以来，保险欺诈与保险制度总是相伴而生，随着保险发展专业化程度越来越高，保险欺诈的隐蔽性也越来越强，在医疗保险领域更是如此。尤其是随着我国医疗保险全民覆盖目标的基本实现，各地医保欺诈案件频繁发生，不仅严重危及医保基金安全，损害了广大参保人员的权益，更破坏了社会诚信制度建设，败坏社会风气，造成恶劣的社会影响。为有效遏制欺诈事件蔓延，规范我国医疗保险事业发展，国家医疗保障局自2018年5月成立以来，采取各种形式严厉打击医疗保险欺诈行为。2018年9月11日，国家医疗保障局联合国家卫健委、公安部、国家药监局下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），要求全国各地严格开展打击欺诈骗取医疗保障基金的行为。2019年4月11日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，对基金监管的机构、内容、方式及法律责任做明确规定。2020年3月5日，中共中央、国务院发布《深化医疗保障制度改革的意见》，重点强调健全严密有力的基金监管机制，严厉打击欺诈骗保行为。一系列政策的出台以及打击欺诈骗保工作的不断推进，持续表明政府和相关职能部门对医保欺诈“零容忍”的态度。

一、我国医保欺诈概况

医疗保险专业性强，涉及利益主体多，道德风险程度高，是保险领域中最为复杂的险种。医疗保险一般涉及到参保人、定点医疗机构（包括医院和药店）、医保经办机构等利益相关主体，包含环节多、链条长、风险点多，如果防范基金风险的安全网未织密扎牢，就容易滋生医保基金欺诈、骗保问题（阳义南、肖建华，2019）。现阶段，我国相关法律法规及政策文件中均未对医疗保险欺诈（以下简称“医保欺诈”）做出明确定义。本文根据医保欺诈所涉及的主体，结合医疗保险基础理论认为，医保欺诈是指医保参保人、定点医疗单位、医保经办人员等相关主体，通过隐瞒或伪造医疗信息、上下勾结等欺骗手段套取医保基金的行为。由于医疗保险制度的复杂性、专业性，导致医保欺诈具有复杂性和隐蔽性特征，尤其在专业医疗服务人员参与的情况下，其隐蔽性更强，防范难度更大。另外，医保欺诈所侵占的是全体参保人员的健康保障储备资金，欺诈的发生会侵害参保人的健康权益，危及医保制度运行安全，破坏社会公序良俗，危害严重。

2018年9月，挂牌成立仅4个月的国家医疗保障局便会同有关部门，联合开展打击骗取医疗保障基金专项行动，先后查出并通报三批典型案件，涉案时间从2016年至2018年，涉案单位包括定点医疗机构、定点药店、医务人员、参保人。仅官网通报的24起案例，涉案金额就高达1093.24万元（数据由国家医保局公布的欺诈骗取医保基金典型案例汇总而得）。2019年2月，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），要求各地深入开展治理行动，进一步加大基金监管力度。各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元（2019年医疗保障事业发展统计快报，国家医保局官网）。

二、不同主体医保欺诈的主要表现形式

（一）定点医疗机构

经过笔者对国家医保局及各省市医保局相关案例的总结归纳发现，在各种类型的欺诈骗保案件中，定点医疗机构主导的欺诈案件较多，涉案金额也最多，欺诈手段十分复杂。具体的表现形式有诱导住院、虚假住院、虚构费用、过度治疗、虚记多记诊疗项目等。有的医疗机构利用参保人就医时的信息不对称，诱导参保人住院，治疗过程中开大处方、大检查，收费时重复收费、分解收费、超范围收费、套换医保编码，以此来骗取医保基金。例如：吉林省长春市某医院通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元；甘肃省天水市某医院通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治入院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。这不仅造成大量医保基金的流失，还导致医疗资源严重浪费。

（二）定点药店

定点药店骗保的主要手段为串换药品、虚记项目、虚开发票、诱导参保人参与套现医保基金等。定点零售药店将患者买的药以其他药品编码录入系统或刷药品编码售卖生活用品等，以此来套取医保基金，这是最常见的骗保手段。例如：江西省萍乡市某药店采用替换、串换药品的方式，套取4.9万元医保基金；江西省赣州市某药房七家门店串换药品，违规套取医保基金4.1万余元。

（三）参保人

以参保人为主体的欺诈骗保案中，常见的形式有出借自己的社保卡、冒用他人社保卡、伪造诊疗票据等。有参保人为了报销医疗费，伪造诊疗票据，套取医保基金。例如：安徽省亳州市某参保人伪造住院病历及医疗费用发票，进行医保报销，骗取医保基金5.5万余元；江苏省泰州市王某借用参保人社保卡冒名住院，造成医保基金流失7394.1元。

（四）医保经办机构

这一类型的骗保手段非常隐蔽，主要形式有给不符合条件的参保人员办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等。有的医保经办人员收受参保人的好处费，为不符合条件的参保人办理医保特殊待遇手续，或是在医疗费用报销过程中对不符合报销条件的费用进行报销，甚至还有经办人员与不法分子内外勾结，利用职务之便套取医保基金。

（五）多主体合谋

多主体合谋是指两个及两个以上主体参与的欺诈骗保行为。此类型案件涉案主体较多，表现形式多样，在监管过程中极难发现，造成的负面影响也极大。例如2018年引起轰动的沈阳两家医疗机构骗保案，由院长通过社会人员招募假患者住院，伪造诊疗记录，同时与医保经办单位的工作人员相互勾结，骗取医保基金。该案涉案主体包括定点医疗机构、参保人、医保经办人员及社会不法分子，查处过程中冻结医保款项达1992万元。

三、医保欺诈主要原因分析

（一）医保欺诈界定不够明确，基金监管立法层次较低

2011年7月1日，《社会保险法》正式实施，结束了我国长期以来社会保险领域法律制度基本处于空白的历史。其中第八十七条和第八十八条对保险欺诈的表现形式和处罚有一定表述。自2018年9月开展打击欺诈骗保专项行动后，国家医保局相继出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）等多项条例规范，对欺诈骗保的行为、监管内容等进行了补充和完善。虽然现有条例中明确了医保欺诈的行为与主体，但对骗保主体的主观意图及案值区间并没有明确的界定，加之现有相关政策的立法层次较低，与医保监管、欺诈骗保相关的法律尚有缺失，会造成实际执法过程中过度监管或监管不严现象。

（二）部门间信息不共享，联合监管机制运行受阻

我国目前医保反欺诈工作由医保部门主要负责，但实际的医疗行为发生在定点医疗机构，归卫健部门管理。医保部门与卫健部门间信息并不共享，因而在发生骗保时，医保部门不能及时发现。例如，在医患合谋骗保的案件中，如果没有诊疗资料，仅凭患者社保卡的刷卡信息，难以判断患者是否真的发生诊疗行为。虽然《征求意见稿》中提到多部门联合监管，但实际上各部门信息归集渠道分散，“信息孤岛”现象严重，如卫健部门管理电子病例系统和居民健康档案系统，医保部门管理医保数据等。由于各部门平台接口不同，技术标准不一，加上不同主体考虑信息安全问题，不会主动建立信息共享机制。因而在实际监管过程中缺乏跨领域、跨部门的信息利用与分析，无法全面提供联动处理、决策的证据（周仲华等，2018）。

（三）监管力量不充足，专业化水平偏低

从多地稽核情况来看，各级医保监管机构稽核人员数量普遍不足，县级及以下机构现象更为突出。例如：江苏省某县级市医保工作人员与参保人之比近1∶3700（丁峰等，2020）；安徽省某县医保局工作人员与定点机构之比近1∶4，医保工作人员与参保人之比近1∶4085。此外，受地区发展因素影响，县级部门还存在稽核队伍专业性不强的问题。有的稽核人员并非医学专业毕业，缺乏医学专业知识，在实际稽核过程中不能及时准确识别骗保信息，导致监管效率不高。虽然相关条例提出引入会计师事务所、商业保险公司等第三方机构协助监管，但在发展水平相对较弱的县级部门，与第三方机构合作较少，且第三方专业机构的责任与权利还没有详细的法律规定。

四、强化医保欺诈监管的应对策略

（一）丰富立法，细化医保监管的法律法规

《社会保险法》是社会保障领域内的主体性法律，规定了包括工伤、失业、生育、医疗、养老在内五大险种的权利与义务，因而在医保基金监管方面难免存在法律条文不详尽的问题。对此，我国可以提高立法层次，对医保欺诈单独立法。国际上也有类似立法经验，如美国对医保反欺诈进行单独立法，并针对不同的骗保现象制定了相应的反欺诈法律，有针对医疗机构的《虚假索赔法》、针对医务人员的《医疗反回扣法》等。与此同时，我国现有的法律法规需要进一步细化。首先要对医保欺诈作出更加清晰的定义。现有条例规定了骗保主体及表现形式，但对骗保的定性问题还需要明确，如涉案的案值、涉案主体的主观意图等。其次，要从法律层面承认第三方专业机构的法律地位，其承担的监督责任与权利也要在相关法规条例中加以补充完善。

（二）建立平行医保监查机构，完善联合监管机制

当前我国医保基金监管引入第三方专业机构协助监管，从外部缓解了稽核力量不足的问题，但对医保部门内部的监管仍然存在盲点。由沈阳骗保案可以看出，有医保工作人员参与的案件往往更难发现，对基金造成的危害更大。对此，我国可以借鉴国际经验，由医保部门牵头，联合司法、卫健等部门成立平行的医保监查机构。例如，美国由联邦调查局牵头，联合美国健康与公共事务部的总监察长办公室、美国司法部、美国医疗保险和医疗救助服务中心，在全国分设医疗保险欺诈控制组和美国检察官办公室、医疗保险防欺诈执法行动小组、医疗保险欺诈与滥用控制项目组等（孙菊、甘银艳，2017）。此外，还要完善联动监管机制，打破部门间的信息壁垒。可以建立健康信息共享平台，将卫健、医保等跨部门的大数据进行汇总，监管部门可以查阅参保人的电子健康档案、就医诊疗记录、购药记录、手术记录等健康数据，实现数据共享，为联动监管提供更全面可靠的数据支撑。

（三）加强稽核队伍专业化培训，发展医保智能化监管

在现有的条件下，一方面要加强稽核队伍的能力建设。医保经办机构应定期组织专业培训，提高稽核人员专业水平；同时引进医学、药学人才，丰富稽核队伍专业构成，提高专业程度。另一方面，发展医保智能化监管也能有效避免人工监管不及时的问题，提高监管效率。目前，我国已形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系，跨省异地就医结算工作也取得突破性进展，全国所有省份、所有统筹地区都已纳入异地就医结算系统。在此基础之上，可以利用异地就医结算系统进行医保监管。将各地骗保记录等信息录入异地就医结算系统，结合大数据分析，减少异地就医结算中的信息不对称，从而避免欺诈骗保案件的发生。