计算机导航辅助髓芯减压自体骨髓移植治疗早期股骨头坏死

颜景涛，王现海，荣绍远

股骨头坏死全称为股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，其治疗方法很多。对于国际骨循环研究会(ARCO)Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死患者，股骨头髓芯减压作为一种经典的治疗方法，已得到广泛认可，但各种报道治疗有效率差别较大，这与术中操作是否到达坏死区等密切相关。2013年3月～2016年3月，我科采用计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植治疗18例早期股骨头坏死患者，取得较好疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① ARCOⅠ、Ⅱ期股骨头坏死。② 创伤性、乙醇性及激素性股骨头坏死。③ 年龄40～60岁，生活自理。本组18例(21髋)，男10例(12髋)，女8例(9髋)，年龄40～60岁。ARCOⅠ期 10髋，Ⅱ期 11髋。病程3～14个月。均行计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植治疗。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位于骨科牵引床。患侧髂前上棘处骨髓穿刺，抽取骨髓15 ml左右后与2 ml肝素钠盐水(100 U/ml)均匀混合备用。安装调试导航仪器，于髋部固定肢体示踪器后注册各器具，C臂机取患髋正、侧位图像并输入计算机。根据测算结果，依据坏死范围及位置设定2～4条最佳手术通路，计算机测量手术入点到股骨头坏死区的距离。 沿手术入点外侧取长2～3 cm切口，在大转子下方经设定通路，打入2～4枚ø 3.0 mm或3.5 mm导针至股骨头坏死区，此时导航屏幕显示虚拟导针及套管钻位置，术中根据实际情况实时调整导针打入角度直到满意位置，相关数据留存备用。并用ø 3.0 mm长柄刮匙或空心钻刮除硬化带骨组织。将无菌软管依次置入减压隧道，将已取患者自体骨髓经软管分别注入3～5 ml，并用明胶海绵及骨蜡封闭，逐层缝合。

1.3 术后处理卧床制动1周后行髋关节CPM功能练习，1个月后患肢不负重下地活动，术后3个月内患肢禁止负重。术后第1、3、6、12、24个月摄髋关节X线片复查，观察股骨头是否变形。

2 结果

患者均获得24个月随访。无股骨颈骨折、排斥反应等严重并发症发生。随访期内患者未再行髋关节置换术。末次随访时采用Harris评分评价疗效:优16髋，良4髋，可1髋。

典型病例见图1～4。

3 讨论

股骨头坏死与很多疾病相关, 其病因及发病机制不是很明确, 目前除关节置换外尚无公认的完全阻止股骨头坏死病变发展的治疗方法，但髓芯减压术目前被认为是延缓早期股骨头坏死较为有效的方案。有研究显示[1-4]，髓芯减压治疗早期股骨头坏死效果明确，可以有效延缓股骨头塌陷变形时间、缓解疼痛。一直以来，大孔径钻髓芯减压是比较受欢迎的手术方法，它可以明确去除病变骨，但也会去除部分正常骨质，术后患者卧床时间较长，不敢过早下地负重活动，以免影响股骨头原有的生物力学特性而造成骨折[5]。Floerkemeier et al[6]报道多小孔髓芯减压治疗早期股骨头坏死优于传统髓芯减压与钽棒置入。但该方法无法准确到达病灶部位，不能完全去除坏死的硬化带骨组织，可能破坏周围的正常骨组织。计算机辅助导航下髓芯减压术是近年来发展起来的新技术，该系统可以协助医生根据患者实际解剖特点手术，确保手术的精准性，减少手术创伤。术中系统可以动态追踪手术器械，在显示屏上直观显示，让医生可以更精准地对坏死区进行操作，减少对正常组织的干扰，确保手术效果，减少患者手术创伤以及并发症，完成精准的微创手术；还能够模拟手术器械的操作过程，存储手术步骤，三维观测置入物的具体形态，便于医生客观地进行手术。计算机导航辅助多孔髓芯减压术既达到了真正意义的精准微创，又减少了对正常组织结构的干扰，避免了因手术造成的股骨头生物力学特性的进一步破坏，进而能有效延缓股骨头的进一步变形塌陷，减轻疼痛，改善髋关节功能。

图1 患者，男，51岁，左侧股骨头坏死，采用计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植 A.术前X线片,显示左侧股骨头坏死；B.术后3个月X线片，显示左侧股骨头坏死区部分愈合；C.术后6个月X线片，显示左侧股骨头坏死区完全愈合 图2 患者，男，41岁，双侧股骨头坏死，右侧采用计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植，左侧未做 A.术前X线片，显示双侧股骨头坏死；B.术后3个月X线片,显示右侧股骨头坏死区部分愈合；C.术后6个月X线片，显示右侧股骨头坏死区完全愈合 图3 患者，男，50岁，右侧股骨头坏死，采用计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植 A.术前X线片,显示右侧股骨头坏死；B.术后3个月X线片,显示右侧股骨头坏死区部分愈合；C.术后6个月X线片，显示右侧股骨头坏死区完全愈合 图4 患者，男，47岁，右侧股骨头坏死，采用计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植 A.术前X线片,显示右侧股骨头坏死；B.术后3个月X线片,显示右侧股骨头坏死区部分愈合；C.术后6个月X线片，显示右侧股骨头坏死区完全愈合

随着科技发展，学者们对组织工程的研究不断深化，自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死受到越来越多的重视。骨髓成分主要包括造血干细胞、骨髓间充质干细胞、多功能前体细胞等，它们在特定诱导作用下可以分化，促进坏死区域骨组织和血管等的再生[7-8]。Hernigou et al[8]通过股骨头髓芯减压联合骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死，取得良好效果，且通过临床研究证实该方法较单纯股骨头髓芯减压效果更好。Gangji et al[9]通过对患者长达5年的随访发现，自体骨髓干细胞移植对延缓ARCOⅠ、Ⅱ期股骨头坏死的进展及减少髋部症状比单纯髓芯减压更有效。然而，干细胞的提取与培养过程存在伦理问题，且技术要求高，容易污染，培养结果无公信标准，价格昂贵，在具体临床实践中存在客观困难。我们所采用的自体骨髓移植方法简单易学，效果可靠，即使个别患者股骨头塌陷也可行二期髋关节置换术。

虽然计算机导航辅助多孔髓芯减压自体骨髓移植治疗早期股骨头坏死效果明确，但本研究病例数较少、随访时间短，容易出现偏差，可能会影响到统计结果。今后应进一步扩大样本量，提高证据等级，为治疗股骨头坏死的研究提供更可靠的证据和更有效的方法。