三柱强化经皮椎体成形术治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的疗效

李 鹏，高利峰，胡军华，郑笑臣，王松茂，徐永辉，侯秀伟，吴广良

临床上对于有明显腰背痛的Kummell Ⅰ、Ⅱ期患者，多主张采用经皮椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗[1]，虽能达到即刻稳定骨折椎体、缓解疼痛的目的，但由于椎体内裂隙的存在，部分患者骨水泥常需注入椎体裂隙内，存在较高骨水泥渗漏的风险，且骨水泥团块状局限分布于椎体裂隙内，与周围椎体骨小梁耦合不佳，易导致术后疗效不佳，远期易出现骨水泥松动，甚至移位[2-3]。2016年4月～2018年11月，我科采用单侧或双侧椎弓根穿刺将骨水泥注入椎体及椎弓根内三柱强化的方式治疗34例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组34例，男10例，女24例，年龄58～82岁。Kummell病分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期13例。骨折部位:T8、T10各1例，T117例，T1212例，L110例，L23例。病程2～13(8.5±2.6)个月。临床表现：顽固性腰背痛，改变体位时疼痛剧烈。非手术治疗4周无效，术前经X线、CT及MRI检查确诊且均为单节段受累。

1.2 治疗方法局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位，胸部、髂部垫软枕，胸腹部悬空，按压骨折部位试行体位复位。定位伤椎和椎弓根，选择伤椎椎弓根外上方作为穿刺点，将双侧穿刺针刺入椎体，透视针尖到达椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧壁，确定穿刺针未进入椎管，侧位透视穿刺针针尖到达椎体前中1/3 时停止进针，再次正位透视确定穿刺针针尖位于椎弓根内侧与棘突之间。骨水泥拔丝期时于双侧同时缓慢推注高黏度骨水泥，待椎体裂隙填充满意，并在伤椎内弥散满意后双侧缓慢退出穿刺针至椎弓根内，缓慢推注骨水泥，边推注边退出穿刺针，必要时双人操作。透视骨水泥弥散、分布满意后停止推注骨水泥，拔除穿刺针。如一侧椎弓根有骨折，可于对侧椎弓根穿刺，经单侧椎弓根穿刺推注骨水泥，达到三柱强化(见图1)。穿刺处无菌敷料覆盖。骨水泥凝固后返回病房，手术期间全程监护患者生命体征，在穿刺和注入骨水泥时注意观察患者双下肢感觉、运动情况，确保无脊髓损伤和压迫发生。术后卧床休息24 h，术后复查X线片满意后下床活动，同时进行抗骨质疏松治疗，术后3 d出院。

1.3 观察指标与疗效评价记录手术时间、骨水泥注入量、术中骨水泥渗漏及并发症情况。采用疼痛VAS评分和ODI评估手术疗效；末次随访时采用改良MacNab标准评估手术的优良率。

2 结果

手术时间25～45(36.3±4.5) min，伤椎骨水泥注入量为3.5～5.0 ml。术中6例发生骨水泥渗漏，其中骨水泥渗入椎间盘内2例、椎体前上缘3例、椎旁静脉1例。无脊髓、神经根损伤，无骨水泥过敏反应及心、肺、脑等意外并发症发生。患者均获得随访，时间6～24(14.1±2.5)个月。患者术后均较术前症状明显改善，腰痛症状减轻，VAS评分：术后1 d及1、3、6个月分别为1～5(2.5±1.1)、1～4(1.9±0.7)、1～4(1.5±0.7)、0～3(1.4±0.7)分，均较术前的6～10(8.3±1.2)分显著降低(P<0.05)。ODI：术后6个月24%～60%(33.9%±8.9%)，显著低于术前的48%～100%(74.4%±9.7%)(P<0.05)。末次随访时，采用改良MacNab标准评定临床疗效：优28例，良6例。

典型病例见图2、3。

3 讨论

Kummell病是一种创伤后的迟发性椎体塌陷，属于老年骨质疏松性骨折的特殊类型，呈进展性[4-7]。早期椎体受到外伤可发生骨小梁微骨折，后期椎体营养血管受骨折损伤，从而发生骨小梁缺血坏死，导致微骨折修复受阻，另外胸腰段活动度大，不利于骨愈合，多数患者压缩骨折后未正规治疗，在反复外力作用下微骨折持续发展，导致椎体塌陷骨折，严重情况下形成后凸畸形或者压迫脊髓引起神经症状。Kummell病的特征性影像学表现是椎体内真空裂隙征，椎体内真空裂隙是椎体内骨坏死吸收后形成的空腔，内有气体或液体，椎体前中部多见[8]。

Kummell病患者往往疼痛严重，以致影响生活质量，对于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病应尽早手术治疗才能缓解疼痛，并能防止椎体进一步塌陷及迟发性神经损害。但与一般骨质疏松性压缩骨折相比，Kummell病存在骨水泥渗漏、远期骨水泥松动甚至移位等问题。Peh et al(2003年)报道，PVP 治疗Kummell病的骨水泥渗漏率高达79%，并认为骨水泥渗漏与椎体破裂有关。有研究[3]发现，许多真空裂隙与邻近椎间盘直接相通或位于椎体前缘，致椎体前部骨皮质不完整，Kummell 病骨水泥渗漏以椎间盘和椎体前部渗漏居多。陈继良 等[8]报道，PVP 治疗Kummell 病的骨水泥渗漏率为34.4%，渗漏部位主要位于椎体前侧、椎体侧方或椎间盘内。另有研究表明[9]，由于Kummell 病椎体裂隙两侧硬化骨阻挡，椎体强化时骨水泥多填充于裂隙中，较难进入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效锚定骨组织，从而在椎体内呈现边缘光滑、均匀分布的扁平团块状骨水泥，无法维持椎体的稳定性，远期可导致骨水泥松动甚至移位，引起严重并发症。

我们采用骨水泥三柱强化PVP治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病，改进了以往穿刺仅将骨水泥直接注入骨折处或椎体裂隙内的方法，采用缓慢推注骨水泥，待骨水泥在椎体内弥散满意后，在双侧或单侧椎弓根内也注入骨水泥，达到伤椎三柱强化，避免了骨水泥在椎体内的弥散不佳，使椎体内骨水泥与椎弓根内骨水泥成为整体，类似于置入椎弓根螺钉的机制，增加了骨水泥在伤椎内的锚定面积，可以避免远期骨水泥移位、松动的风险，同时对伤椎实现了前中后柱的强化。但此改良方法有骨水泥渗漏入椎管的风险，为避免骨水泥从椎弓根渗漏，尽量严格采用经椎弓根内穿刺。由于本研究样本量较小、随访时间较短，其结果的可靠性尚需进一步研究证实。

图1 伤椎椎体三柱强化示意 A.椎体横断面;B.椎体侧位 图2 患者，女，73岁，L1椎体Ⅱ期Kummell病，采用经左侧椎弓根穿刺三柱强化PVP治疗 A.术前X线片、MRI，显示椎体内裂隙征；B.术后第1天X线片,显示椎体及左侧椎弓根内骨水泥强化；C.术后3个月CT，显示椎体内及左侧椎弓根骨水泥分布 图3 患者，女，77岁，L1椎体Ⅰ期Kummell病，采用经双侧椎弓根穿刺三柱强化PVP治疗 A.术前X线片及CT，显示L1椎体内裂隙征；B.术后第1天X线片，显示椎体内及椎弓根骨水泥分布情况；C.术后6个月CT,显示椎体及椎弓根骨水泥分布情况