全髋关节置换术中内衬高边放置方位的选择

张治建，冉学军，顾峥荣，余 江，胡兆洋

髋关节后外侧入路适合绝大多数全髋关节置换术(THA)，其不足之处是术后髋关节后脱位发生率较高[1]。为了降低髋关节后脱位发生率，多数医师都会将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯的后上方。其实临床THA术中聚乙烯内衬防脱位高边可以根据需要放置在任何方位上，用以提高髋关节稳定性，减少髋关节各个方位脱位的发生[2]。2010年1月～2016年12月，广安市广安区人民医院骨科和四川大学华西广安医院·广安市人民医院骨科共计完成1 503例THA，术中根据具体情况在需要的方位放置聚乙烯内衬防脱位高边，取得了良好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组1 503例，男750例，女753例，年龄39～85岁。病程6个月～52年。主要表现为髋关节疼痛、跛行、活动范围部分受限或强直。均行骨盆正位和患侧髋关节正、侧位X线检查，患侧髋关节行CT或MRI检查。病因：股骨头缺血性坏死841例，股骨颈骨折301例，髋臼发育不良266例，髋关节骨关节炎15例，髋关节类风湿性关节炎29例，强直性脊柱炎19例，陈旧性慢性化脓性关节炎静止期21例，陈旧性髋关节结核稳定期11例。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者侧卧位。采用MOORE入路切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌和臀大肌，显露大转子及附着其上的臀中、小肌及外旋短肌群止点；沿转子间嵴贴骨切断外旋短肌群，顺股骨颈纵轴方向贴股骨颈上方切开，贴股骨颈后方剥离坐股韧带和关节囊进入关节腔，暴露髋关节后方，显露股骨颈和头，内旋大腿脱位髋关节。行股骨颈截骨或修整股骨颈残端，取出股骨头。显露髋臼，清理、磨锉髋臼后外展35°～45°、前倾10°～20°方位置入金属髋臼杯并用2枚螺钉加固固定，安装聚乙烯内衬(防脱位高边预先放置在金属髋臼杯后上方)。显露股骨颈截骨面，清理、磨锉近端髓腔，前倾10°～15°植入股骨假体。复位髋关节，检查其稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。测试极限活动时，稳定性良好者将聚乙烯内衬防脱位放置在金属髋臼杯后上方；屈髋超过90°易发生脱位者将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯正后方；容易发生髋关节前脱位者将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯前上方；金属髋臼杯外翻角偏大者(50°)将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯正上方。仔细止血，分层缝合切口，重点重建修复后方切开的韧带、关节囊和外旋短肌群。

1.3 术后处理常规予以预防感染，重视多模式镇痛及预防深静脉血栓形成。术后第2天患者扶助行器开始练习下床、站立和室内行走，行走时健侧先行，并开始用CPM机进行髋关节康复训练，每天2次，每次45 min，其余时间可自行加强髋关节屈伸和外展功能锻炼。出院后嘱咐患者6周内屈髋≤90°，6周后屈髋≤120°，3个月内不跷二郎腿、不下蹲、不自己穿袜子和系鞋带，尽可能不坐矮凳。为了延长关节使用寿命，尽可能不走远路、不做重体力劳动、不做高强度体育锻炼。

2 结果

1 503例患者聚乙烯内衬防脱位高边具体放置情况：1 407例放置在髋臼杯后上方(屈髋达到110°仍然未脱位的患者)，20例放置在髋臼杯正后方(屈髋超过90°易发生脱位的患者)，25例放置在髋臼杯正上方，51例放置在髋臼杯前上方(其中早期有3例内衬高边放置在后上方因术后多次发生前脱位，再次手术将内衬高边调整为前上方)。1 253例获得随访，时间12～60(24±3)个月；其余250例失访。患者术后患髋疼痛完全缓解，日常生活基本不受限制，对功能状态满意。无脱位、松动、感染等并发症发生。

典型病例见图1～5。

图1 患者，女，75岁，股骨颈骨折，术中因髋臼杯前倾角偏大测试易发生前脱位，将聚乙烯内衬高边放置在前上方 A.术前X线片，显示右侧股骨颈骨折；B.THA术后第2天X线片，显示关节假体位置良好；C.术后11个月X线片，显示关节假体位置良好

图2 患者，男，43岁，强直性脊柱炎伴双侧髋关节强直20余年，双侧术中测试因前方软组织支撑力量不足易发生前脱位，将聚乙烯内衬高边放置在前上方 A.术前X线片，显示双侧髋关节强直性脊柱炎；B.THA术后第3天X线片，显示关节假体位置良好；C.术后18个月X线片，显示关节假体位置良好 图3 患者，男，68岁，股骨头坏死，术中因髋臼杯外翻角偏大，为防止上脱位将聚乙烯内衬高边放置在正上方 A.术前X线片，显示左侧股骨头坏死；B.THA术后第3天X线片，显示关节假体位置良好；C.术后12个月X线片，显示关节假体位置良好 图4 患者，男，64岁，陈旧性髋关节化脓性关节炎稳定期50余年，术中前倾角偏小测试易发生后脱位，将聚乙烯内衬高边放置在正后方 A.术前X线片，显示右侧髋关节陈旧性化脓性关节炎稳定期；B.THA术后第3天X线片，显示关节假体位置良好；C.术后13个月X线片，显示关节假体位置良好 图5 患者，男，45岁，股骨头坏死，聚乙烯内衬高边放置在正后方 A.术前X线片，显示右侧股骨头坏死；B.THA术后第3天X线片，显示关节假体位置良好；C.术后6个月X线片，显示关节假体位置良好；D.术后15个月X线片，显示关节假体位置良好

3 讨论

髋关节后外侧入路是行THA最为常用的入路，适合绝大多数THA患者，该入路术野暴露良好、损伤小、并发症发生率低，但其最大的不足之处是术后髋关节后脱位发生率与其它入路相比相对较高。为了减少髋关节后脱位的发生，手术医师在绝大多数情况下都会将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯的后上方，以致于很多年轻和基层骨科医师都认为聚乙烯内衬防脱位高边只能放置在金属髋臼杯的后上方，其实不然。聚乙烯内衬防脱位高边设计的目的是提高髋关节稳定性，降低髋关节各个方位脱位发生率，而不只是降低髋关节后脱位发生，因此可以放置在任何需要的方位上[2]。

在THA中，因为受患者体位摆放、骨盆倾斜、骨盆和髋臼畸形、髋臼周围骨赘、髋臼骨缺损、手术医师经验等多种因素的影响[3]，金属髋臼杯外展角、前倾角的安装时常会发生一些偏差，从而导致髋关节在某个方向相对较易发生脱位。金属髋臼杯外展角、前倾角在偏差容许的范围内，如果再次重新调整安装相对比较麻烦，且固定的牢固性可能会大大下降。如果能够通过调整聚乙烯内衬防脱位高边提高稳定性从而预防髋关节脱位发生，问题就变得简单多了。我们的经验是：经过术中髋关节各个方位的极限测试，稳定性良好，则将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯后上方；如果屈髋超过90°易发生后脱位，则将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯正后方；如果金属髋臼杯前倾角偏大，容易发生髋关节前脱位，就将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯前上方；如果金属髋臼杯外翻角偏大(50°)，就将聚乙烯内衬防脱位高边放置在金属髋臼杯正上方。通过灵活调整聚乙烯内衬防脱位高边，近几年来我们很少有髋关节术后脱位发生，大大降低了术后髋关节脱位发生率，减轻了患者的痛苦和负担，减少了医患纠纷。当然，如果通过调整聚乙烯内衬防脱位高边还是没有解决问题，必须重新调整安装金属髋臼杯的角度。