游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区

裴广楠，滕道练，李 甲，朱 辉，潘 勇，郑大伟，寿奎水

外伤所致的拇指缺损比较常见，应用游离足趾再造拇指在临床广泛应用,但若拇指再造供区处理不好，则可能会出现皮肤压迫性溃疡、贴骨疼痛性瘢痕、治疗时间长、外观差等问题，甚至会影响患者行走、跑步等。Cavadas et al(2001年)首先报道了游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复下肢创面的可行性及其特点。2014年1月～2017年12月，我们采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复12例拇指再造供区缺损创面，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组12例，男8例，女4例，年龄18～56岁。致伤原因：挤压伤5例，绞伤7例。左拇指4例，右拇指8例。9例拇指离断缺损，3例拇指毁损，均无法尝试再植。一期手术均予以清创，术后7～10 d行二期拇指再造手术，同时采用游离同侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区缺损创面。拇指再造供区缺损创面面积为2.8 cm×4.5 cm～5.0 cm×9.1 cm，皮瓣设计面积为3.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×10.0 cm。

1.2 手术方法① 拇指再造：全身麻醉。下肢不驱血上止血带，根据拇指缺损程度、受区皮肤情况，结合足趾长度及外形设计手术方案。沿设计切口切开皮肤，于趾背向近端切开并掀起皮肤，保护与拇趾远节相连的趾背静脉，并向近端分离追踪。保留1～2 条较粗的趾背静脉，注意保护好周围的静脉，解剖后标记，以备腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部创面时使用。于拇趾腓侧找到跖底固有动脉及神经并向近端游离达足够长度，根据再造拇指长度需要，决定是否需截断趾骨。至于血管神经的长度，既要考虑再造拇指的需要，也要考虑腓肠内侧动脉穿支皮瓣血管蒂的长度。合理测量与设计后，将拇趾血管神经切断，向近端解剖出足背动脉备用，将离断拇趾移至受区。之后，由两组医师同时手术，一组负责拇指再造手术，另一组负责游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣的设计与切取。② 腓肠内侧动脉穿支皮瓣设计：以术前彩色多普勒超声确定的腓肠内侧动脉走形及其穿支点为皮瓣中心点，以内踝后缘顶点与腓肠肌内侧头起点外侧缘和腘皱褶交点的连线为皮瓣轴线，在距腘皱褶以远6.2～15.0 cm、距后正中线内侧3.3～4.1 cm找到穿支，以穿支为中心设计皮瓣，皮瓣面积比创面大约10%。③ 皮瓣切取与创面修复：拇指再造供区缺损创面止血后，根据创面大小和形状剪取布样，并测量血管蒂所需长度。下肢不驱血上止血带，下肢保持髋关节屈曲外展、膝关节屈曲外旋，以便暴露小腿内侧解剖区域。按照设计线，于皮瓣的后内侧缘切开皮肤及皮下软组织至深筋膜层，将皮瓣向中线解剖，小心掀起皮瓣，确定腓肠内侧动脉的穿支血管位于皮瓣内，沿穿支血管走形方向，纵行切开肌肉，向深部解剖出穿支血管及腓肠内侧动脉主干。切开皮瓣四周，完全掀起皮瓣，形成以腓肠内侧动脉为蒂的岛状皮瓣。松开止血带，观察皮瓣血运，确定皮瓣血运良好后根据受区所需血管蒂长度断蒂，将皮瓣移植修复拇指再造供区缺损创面，与足背相应的动、静脉相吻合。小腿供区直接拉拢缝合。

1.3 术后处理常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，局部灯烤保温，及时更换敷料，疏松包扎伤口，防止压迫血管蒂部，密切观察皮瓣血运情况。患者卧床 7～10 d，保持室温在25 ℃左右，若发现血管危象应及时处理。

2 结果

本组皮瓣移植术后皮瓣全部成活,其中10例皮瓣顺利成活；1例皮瓣术后12 h出现静脉危象，经手术探查并移植血管后皮瓣成活；1例皮瓣出现皮缘部分坏死，予换药等处理后伤口愈合。患者均获得随访，时间6～24个月。末次随访时，皮瓣色泽与周围正常皮肤相似，质地优良，外观满意，无压迫性溃疡，行走、跑步无明显受限。小腿供区切口均一期愈合，仅存留较小的线状瘢痕，外观、功能无明显影响。

典型病例见图1。

图1 患者，男，34岁，因绞伤致右拇指离断缺损3 h入院，一期急诊予以清创，二期行游离右拇趾移植再造拇指，同时游离同侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区缺损创面 A.拇指受伤时情况，断指Ⅱ度缺损；B.清创术后8 d拇指情况；C.游离拇趾后，足部创面残留，面积约3.7 cm×5.5 cm；D.拇指再造术后即刻；E.术中根据拇指再造供区缺损创面大小及形状设计腓肠内侧动脉穿支皮瓣；F.皮瓣完全游离，切取皮瓣面积4.0 cm×6.0 cm；G.修复拇指再造供区缺损创面后皮瓣通血良好；H.皮瓣供区直接缝合；I、J.术后6个月，再造拇指及拇趾皮瓣成活，外观良好，功能恢复良好

3 讨论

3.1 拇指再造供区创面修复的重要性及方法选择拇指再造供区创面修复方法很多，游离植皮是临床常用的方法之一，但供区创面由于骨、肌腱外露，植皮很难良好成活，后期易形成溃疡、瘢痕疼痛、跖底神经瘤等并发症，足部行走功能存在不同程度的障碍[1]。因此需要设计一种方法可以较好地解决拇趾和足部创面修复的问题。足趾主要功能是行走及穿鞋，修复要求首先选择质地较薄的皮瓣， Inoue et al[2]采用前臂静脉皮瓣修复足趾创面，因为此皮瓣切取方便，质地薄，但是静脉皮瓣成活率不确定，容易破溃，伤口不易愈合，长期随访皮瓣易出现硬化，因此临床并未推广应用。张建华[3]选用第1跖底动脉逆行岛状皮瓣修复拇指再造供区，但是此术式会在跖底留有瘢痕，会造成跖底疼痛。还可选用游离腓动脉穿支皮瓣修复足部供区，但此皮瓣穿支较细，操作难度较大，耗时长，血管口径小，对显微操作要求较高，影响临床应用[4]。我们应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复拇指再造供区，不牺牲主要血管，而且皮瓣切取相对简单，供区可直接缝合；皮瓣较薄，修复后外形美观。

3.2 游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优、缺点优点：① 腓肠内侧动脉穿支血管解剖较恒定，其中有2支较粗大，均位于后正中线内侧(3.7±0.4)cm，距腘窝水平线以远6.2～15.0 cm，血供可靠。② 皮瓣设计范围可以满足拇指再造供区创面修复的需要，供区损伤较小，可直接缝合，后期仅残留线状瘢痕。③ 皮瓣较薄，修复后足部外形较好，适合拇指再造供区缺损创面的修复。④ 由于术中保留了腓肠肌内侧头运动神经肌支，保存了腓肠肌内侧头的收缩功能，对供区损伤较小，对跟腱力量无明显影响。⑤ 供区与受区邻近，修复创面时可在一个手术视野完成操作。缺点：① 术者需熟悉局部解剖知识和熟练掌握血管神经解剖技巧，对腓肠内侧血管以及穿支解剖要求较高，在腓肠肌内游离腓肠内侧血管有一定难度。② 腓肠内侧动脉穿支皮瓣血管管径与受区动静脉管径不匹配，对术者血管吻合技术要求较高[5]。③ 腓肠内侧血管穿支供血范围有限，所以可切取皮瓣面积有限，但可满足拇指再造供区缺损创面的修复。

3.3 注意事项① 术前先行彩色多普勒超声检查大致确定穿支位置，术中先行一侧有限切口，将皮瓣提起寻找主要穿支血管，根据术中穿支血管的具体情况再调整皮瓣设计[6]。② 静脉回流对皮瓣成活影响很大，腓肠内侧动脉有2支伴行静脉，1 支较粗大，受区常无口径匹配的静脉，仅吻合1支易发生静脉危象[7]。③ 因穿支血管细小，而伴行静脉粗大，可根据静脉寻找动脉，在不驱血的情况下上止血带，方便寻找。④ 如有少部分血管发生变异[8]，亦有邻近位置腓肠中央动脉发出的营养穿支为蒂。⑤ 术中应尽量吻合神经，重建皮瓣感觉，可以预防足部溃疡发生。⑥ 在分离血管蒂时要仔细操作，避免损伤与之伴行的腓肠肌运动神经。⑦ 皮瓣覆盖创面后需无张力缝合，防止缝合过紧影响皮瓣血运。

综上所述，游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣具有血管相对恒定、血运可靠、切取简便、修复后外形较好、不损伤供区肢体主要血管等优点，是解决拇指再造供区缺损创面修复较理想的皮瓣之一。