肾移植与骨髓移植后感染的病原学研究及耐药性分析

郑周　　陈韩　　吴小乐　　余方友

[摘要] 目的 探討肾移植与骨髓移植患者感染的特征，为临床抗菌药物的选择提供依据。 方法 收集2013年1月～2016年12月因感染入住我院的79例肾移植与66例骨髓移植患者的病历资料，分析并比较肾移植与骨髓移植患者的病原菌类型及对相应抗菌药物的耐药性。 结果 肾移植患者的病原菌（下称肾移植组）以大肠埃希菌、真菌、解脲支原体为主，骨髓移植患者的病原菌（下称骨髓移植组）以大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌为主。肾移植与骨髓移植患者标本中分离的真菌与解脲支原体对相应的抗菌药物耐药率较低，分离的细菌菌株对相应抗菌药物的耐药率较高。骨髓移植组的革兰阳性菌对氨苄西林与复方新诺明的耐药率显著高于肾移植组的革兰阳性菌（P<0.05），对其余抗菌药物的耐药率无显著性差异（P>0.05）；骨髓移植组的革兰阴性菌对复方新诺明的耐药率显著高于肾移植组的革兰阴性菌（P<0.05），对其余抗菌药物的耐药率无显著性差异（P>0.05）。 结论 肾移植患者与骨髓移植患者感染的病原菌分布有所不同，两组病原菌的耐药情况相似。

[关键词] 肾移植；骨髓移植；感染；耐药性

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0103-04

Etiological study and drug resistance analysis of infection after kidney transplantation and bone marrow transplantation

ZHENG Zhou CHEN Han WU Xiaole YU Fangyou

Department of Laboratory， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of infection in renal transplantation and bone marrow transplantation， and to provide the basis for the selection of clinical antibiotics. Methods The data of 79 patients with kidney transplantation and 66 patients with bone marrow transplantation admitted in our hospital due to infection from January 2013 to December 2016 were collected. The pathogen types of renal transplantation and bone marrow transplantation and the drug resistance to the corresponding antimicrobial agents were analyzed and compared. Results Pathogens of renal transplant recipients（hereinafter referred as kidney transplantation group） were mainly Escherichia coli， fungi and Ureaplasma urealyticum. Pathogens of bone marrow transplant recipients（bone marrow transplantation group） were mainly Escherichia coli， Enterococcus faecium， Klebsiella pneumoniae. The resistance rates of fungi and Ureaplasma urealyticum isolated in kidney transplant and bone marrow transplant patients to the corresponding antimicrobial were low， while the resistance rate of separated bacterial strains to the corresponding antimicrobial was high. The resistant rate of gram-positive bacteria to ampicillin and cotrimoxazole in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-positive bacteria to other antibiotics（P>0.05）. The resistance rate of gram-negative bacteria in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-negative bacteria to other antibiotics（P>0.05）. Conclusion The distribution of pathogens is different between kidney transplant recipients and bone marrow transplant patients. The drug resistance of the two groups is similar.

[Key words] Kidney transplantation； Bone marrow transplantation； Infection； Drug resistance

随着社会的不断进步与医学水平的不断发展，器官移植正越来越多地应用于临床，成为很多疾病终末期患者的最后一丝希望。但一系列的术后并发症却严重威胁着移植患者的生命安全，其中最常见的并发症就是感染。由于患者术后长期使用免疫抑制剂，机体免疫功能低下，易导致各种病原微生物感染，且症状多不明显，体征也不典型[1]，同时由于广谱抗菌药物的滥用，极易出现菌群失调，从而导致二次感染的发生[2-3]。合理选用抗菌药物，尽早预防及控制感染就显得尤为重要。为给临床抗菌药物的选择提供依据，现将我院肾移植患者标本分离的79株病原菌与骨髓移植患者标本分离的66株病原菌的情况报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2013年1月～2016年12月温州医科大学附属第一医院肾移植术后并发感染患者与骨髓移植术后并发感染患者送检标本中分离的病原菌（包括细菌、真菌、支原体等）（去除同一患者2周内重复分离的菌株，肾移植组共收集到79株病原菌，骨髓移植组共收集到66株病原菌）。细菌质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2 仪器与试剂

法国梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact 60 全自动微生物分析仪及配套的鉴定卡和药敏卡；温州市康泰生物科技有限公司生产的MH药敏平板（批号：PL261154）；英国OXIOD公司生产的头孢哌酮/舒巴坦药敏纸片（批号：1921797）；杭州滨和微生物试剂有限公司生产的沙保罗氏琼脂（批号：160118）；上海科马嘉微生物技术有限公司生产的念珠菌筛选显色平板（批号：170224）；安图生物有限公司生产的支原体培养鉴定计数药敏试剂盒（批号：20161025）。

1.3 病原菌分离和鉴定

细菌鉴定参照《全国临床检验操作规程》进行细菌的分离和培养，使用VITEK Compact 60全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验。头孢哌酮/舒巴坦的药敏采用纸片琼脂扩散法（Kirby-Bauer 法），结果参照美国临床实验室标准化学会（Clininal laboratory standard institute，CLSI）2016版本中头孢哌酮的判断标准。真菌分离与鉴定使用沙氏平板与科马嘉念珠菌显色平板。支原体鉴定与药敏使用安图生物的试剂盒。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾移植组与骨髓移植组标本分布与病原菌构成

2.1.1 肾移植组与骨髓移植组的标本分布 肾移植组的79株病原菌大部分源自尿液，占50.63%（40/79）；骨髓移植组的66株病原菌主要源自血液、粪便与尿液，分别占30.30%（20/66）、28.79%（19/66）与21.21%（14/66）。

2.1.2 肾移植组与骨髓移植组的病原菌构成 肾移植组以大肠埃希菌、真菌、解脲支原体为主，分别占17.72%（14/79）、16.46%（13/79）、11.39%（9/79），见封三图11；骨髓移植组以大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌为主，分别占16.67%（11/66）、15.15%（10/66）、12.12%（8/66），见封三图12。

2.2 各种病原菌的药敏结果

2.2.1 真菌与支原体的药敏结果 肾移植组检出真菌13株，其中白色念珠菌7株（痰液4株，粪便2株，尿液1株），曲霉菌2株（来自痰液），近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、克柔念珠菌與新生隐球菌各1株（均来自尿液）。骨髓移植组检出真菌3株，其中光滑念珠菌2株（痰液1株，粪便1株），热带假丝酵母菌1株（来自粪便）。由于条件所限，只对其中10株进行药敏测试，测试药物为两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶与氟康唑。除1株光滑念珠菌对伊曲康唑耐药外，其余均敏感。肾移植组与骨髓移植组共检出支原体14株（人型支原体2株，解脲支原体12株），均来自尿液，对环丙沙星的耐药率为100%，对其余抗菌药物均较敏感。

2.2.2 革兰阳性菌药敏结果 肾移植组检出革兰阳性菌15株，骨髓移植组检出革兰阳性菌33株。骨髓移植组对氨苄西林与复方新诺明的耐药率显著高于肾移植组（P<0.05），对其余抗菌药物的耐药率无显著性差异（P>0.05）。见表2。

2.2.3 革兰阴性菌药敏结果 肾移植组检出革兰阴性菌40株，骨髓移植组检出革兰阴性菌27株。由于细菌种类繁多，现选取其中的大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌进行药敏比对（肾移植组大肠埃希菌13株，肺炎克雷伯杆菌7株；骨髓移植组大肠埃希菌10株，肺炎克雷伯杆菌7株）。骨髓移植组对复方新诺明的耐药率显著高于肾移植组（P<0.05），对其余抗菌药物的耐药率无显著性差异（P>0.05）。见表3。

3讨论

移植是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，导入自体或另一个个体的某一部分，以替代原已丧失功能的器官的一门技术。临床中最常见的便是肾移植与骨髓移植。同种异体肾移植是治疗慢性肾衰竭与终末期肾病的最佳方法[4]；骨髓移植是重型β珠蛋白生成障碍贫血、重型再生障碍性贫血、难治性或复发性白血病等疾病最主要和最有效的治疗手段之一，可使患者得到根治[5]。随着新一代免疫抑制剂（如CsA、FK506）的使用使得排斥反应发生率逐渐下降，但由于免疫力低下使移植受者成为感染的高危人群。感染已经成为肾移植与骨髓移植术后重要的死亡原因之一[6-9]。

2013～2016年间我院肾移植术后合并感染的一半以上均为尿路感染。原因考虑为以下几点：肾移植手术中输尿管和膀脱吻合口抗返流机制欠佳，以致膀胱内尿液返流，引起移植肾的肾孟感染[10]；手术部位涉及泌尿系统、留置双J 导尿管、移植肾摘取过程中的污染[11]；术后免疫抑制剂的使用导致患者免疫力低下，诱发尿路感染。故肾移植手术过程中必须严格执行无菌操作，术后护理过程中也必须增强无菌概念，免疫抑制剂的用量也必须严格控制以降低患者感染的风险。骨髓移植术后感染的发生部位则较为分散，血液感染、尿路感染与消化道感染均较为常见。考虑为骨髓移植后，移植物抗宿主反应以肝脏和消化道损伤为主，移植预处理使患者粒细胞缺乏加上免疫抑制剂的使用，导致患者免疫力极度低下，大大增加了感染率，术后必须常规使用广谱抗菌药物预防细菌感染。

本次研究显示肾移植术后感染病原菌中真菌占16.46%，骨髓移植术后感染病原菌中真菌占4.55%，且真菌致病菌株对大部分抗真菌药物都很敏感。真菌感染的发病率虽然低于细菌感染，但其危害却不容忽视，移植后系统性真菌感染在肾移植与骨髓移植患者中都有较高的死亡率[12-13]。而真菌感染的发生多是由于免疫抑制剂的使用导致机体免疫力低下，广谱抗细菌药物的使用导致的二次感染。因此，肾移植与骨髓移植术后也必须常规使用抗真菌药物预防真菌感染。

由图1可知肾移植术后感染的致病细菌以革兰阴性细菌为主，其中又以大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌最为常见（与董艳[11]、谢裕达[14]的报道相符，与谭庆[15]、王书会[16]的报道不符），考虑为肾移植组送检标本以尿液标本为主所致。表3的药敏结果显示肾移植组的大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌对厄他培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦与阿米卡星的耐药率均较低（与叶俊生等[1]、朱有華等[17]的报道相近），可在以上药物中选取一种做为肾移植术后预防细菌感染的首选药物。由于阿米卡星具有一定的肾毒性[18]，故用药时必须加强监测。由图2、表2与表3可知，骨髓移植术后感染的致病细菌中革兰阳性与革兰阴性细菌均较常见，其中革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平、替考拉宁与替加环素均100%敏感；革兰阴性菌（以大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌为代表）对亚胺培南、厄他培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星与哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。故可在以上药物中选择两种搭配进行联合用药预防骨髓移植后的细菌感染。在经验性的使用抗菌药物的基础上，必须及时留取患者相关标本送检，一旦获得体外药敏试验结果，临床医生必须及时调整用药，以防感染的恶化与细菌耐药性的产生。对于顽固性感染难以控制者，应及时调整免疫抑制方案，并使用病种球蛋白以提高机体自身的免疫力[19-20]，以免病情进一步恶化。

由于本次研究所收集的病原菌总数有限，无法对各种病原菌进行逐一比较分析。同时，肾移植组菌株与骨髓移植组菌株标本来源不同，可能会影响两组病原菌的检出率与耐药性，具体相关性有待进一步的研究。

总之，肾移植与骨髓移植术后合并感染患者的病情复杂，病死率高，需要高度重视，做到早发现、早治疗、早监测，了解细菌分布及其耐药性，合理选择抗菌药物，预防和控制耐药菌株产生，提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2017-04-10）