结核感染致胸壁肿物的病原检测方法的比较研究

曾定科 赵健

胸壁肿物是指胸壁组织病变，致胸壁皮肤隆起的一种表现，属胸壁疾病的范畴。而结核感染致的胸壁肿物最为常见，严重危害人类的健康。结核感染引起的疾患，统称为结核病，是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，潜伏期多在4～8周之间。结核菌可能侵入人体全身各种器官，其中80%发生在肺部，其他部位，除毛发，指甲外，均可发生结核菌继发感染，如颈淋巴、肠道、骨骼、胸膜，胸壁等。结核病的主要传染方式为呼吸道传染。传染源主要是痰菌阳性（涂片及培养阳性）的患者。随着环境污染及人类免疫缺陷病毒的传播，结核病发病率并未得到有效控制。临床上除少数发病急促外，如干酪性肺炎，结核病发病过程多呈慢病改变。常有午后潮热，乏力、消瘦等结核中毒症状，多伴咳嗽、咳痰等呼吸系统表现。结核病分为肺结核与肺外结核，肺外结核以淋巴结结核最为常见占肺外结核的20%～50%，占所有结核病的4.0%～5.1%[1-2]，是肺外结核中最为常见的疾患之一。而结核感染所致胸壁肿物，指的是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，其作为肺外结核的另一种表现，虽然较为少见，但其复发率较高，除结核药物化疗外，多需手术干预，影响着人类的健康和生活，本文以胸壁肿物为疾病背景，结合临床与检验展开研究。

目前，结核病的确诊主要有赖于病原学（结核菌涂片与培养）或病理学检查[3-4]。而病理以及结核菌培养检查时间长，结核菌涂片检查时间虽短但，敏感性不高[5-6]。因此，临床迫切需要寻找一种快速、准确的检测手段。近年来兴起的GeneXpert Mtb/RIF 法，运用GeneXpert 检测系统，是一种PCR 检测手段，可在体外对结核分枝杆菌进行检测，以及提供针对利福平的耐药性检测。它的准确性高：可检测低含菌量，低浓度的标本，更灵敏；检测快速：最快可在2小时内出结果；检测利福平是否耐药：能尽早检测并提示利福平耐药情况，使耐药病人得以及时治疗；适用标本类型多样：可在痰液、尿液、脓液、病灶、脑脊液、支冲液、胸腹水、胃液及淋巴组织等中检出[7]。本文回顾分析了本院在“结核所感染致胸壁肿物”患者中GeneXpert MTB/RIF 的应用情况，探讨该试验对于“结核感染致胸壁肿物”患者的诊断与治疗的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究对象为2017年1月1日～2018年12月31日在广州市胸科医院因“胸壁肿物”，临床考虑结核感染引起，故行胸壁病灶清除手术，同时在手术中留取病灶或脓液行GeneXpert Mtb/RIF、r-干扰素释放试验（IGRAs）、结核菌培养、结核菌涂片检验及病理检查的患者，总共69例。其中有9例经病例确定为非结核感染（分别为非结核分枝杆菌感染4例，郎格汗斯细胞组织细胞增多症、肌内血管瘤、慢性炎症、神经纤维瘤、软骨肉瘤各1例），60例病理示结核，确定为结核感染。

1.2 方法

1.2.1 GeneXpert 法

取脓液或病灶样本1 mL，置入处理管中，然后加入处理液，盖好瓶盖于涡旋振荡器上振荡15～30 s 后，平静状态下放置15 min，待标本充分液化后，取2 mL 处理后的标本置于反应盒中，然后将反应盒置于GeneXpert MTB／RIF 检测系统中自动检测。待反应结束后，时间大约为2 h，检测结果可直接在检测系统窗口下观察。

1.2.2 结核菌涂片（液基夹层杯法）

标本先经离心浓缩集菌后涂片，用腊笔将涂面局部隔开，滴加石炭酸复红染液（称取碱性复红4 g，溶于95%酒精100 mL 中成饱和液。再取饱和液10 mL 与5%石炭酸溶液90 mL 混匀即成），酒精灯上加热至出现蒸气。切勿沸腾，亦不可使染液干涸。如有干涸的趋势，应及时补加染液。持续染色5～8 min，待冷后流水漂去多余的染液。用3%盐酸酒精清（取浓盐酸3 mL，95%酒97 mL 混合）脱色，脱至涂面无色为止，约1～3 min，自来水冲洗。加亚甲基蓝溶液，染色30 s，水洗干燥后，通过显微镜检查。结果判定按照中国防痨协会基础专业委员会制订的实验室检查规程进行[8]。

1.2.3 结核分枝杆菌培养（液体法）

标本材料经前期酸碱处理后接种于液体培养基内，35℃培养约2周，观察培养基表面生长菌膜。

1.2.4 IGRAs 法

用BD.CPT 管提取液收集外周血单个核细胞，结核特异性抗原（ESAT-6/CFP-10）刺激结核特异性的T淋巴细胞使其分泌r-干扰素，效应T淋巴细胞分泌的r-干扰素与模板预包被的抗r-干扰素抗体结合并固定在细胞周围，过夜孵育，加入酶标二抗，加入底物底物工作液，计算斑点数[9]。

1.3 统计学分析

根据SPSS 20.0 统计软件计数资料用n（%）表示，使用配对，使用配检验公式法验公式（b-c）2/b+c，V（即自由度）=1 计算GeneXpert Mtb/RIF、IGRAs、结核菌涂片、结核菌培养在灵敏性上是否存在差别，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

4种检测法的灵敏度、一致率从高到低排序为GeneXpert Mtb/RIF、IGRAs、结核菌培养、结核菌涂片。见表1。

表1 以病理诊断为标准4种方法检测的诊断效能[n（%）]Table1 Diagnostic efficacy of 4 methods based on pathological diagnosis[n（%）]

3 讨论

胸壁肿物作为胸壁疾病的种类之一，最常见的病因为结核感染所致，与本研究结果一致。我国作为结核病高发的国家，虽然已采取一系列措施遏制结核病，但其仍是危害公共卫生安全的全球问题之一，仍有较高的发病率和致残致死率。当前结核病疫情虽然出现缓慢下降的趋势，但由于耐多药结核病的增多，人类免疫缺陷病毒和结合菌的双重感染和移民及流动人口中结核病难以控制[10-11]，结核病仍未得到有效控制，严重危害着人类的身体健康。因此，作为临床一线工作者，快速而准确的检验检查方法显得尤为重要，需不断的探索与研究。

目前结核病诊断的金标准仍是病原学（即结核菌涂片及结核菌培养）或病理学诊断，但是，传统的涂片方法，耗时较短，但阳性率低，而培养方法培养周期长，不能在短时间内得到结果，难以为患者达到早期快速诊断和治疗的目的[5-6]；至于病理检查，由于非结核分枝杆菌感染的发现越来越多，其病理检查结果有时候极为相似，其金标准的地位也有所动摇。本研究收集经手术取病理确定为“胸壁结核”，且标本分别进行GeneXpert Mtb/RIF、结核菌涂片，结核菌培养的患者，评价4种检测技术对诊断“胸壁结核”应用价值。结果显示，GeneXpert Mtb/RIF 的灵敏性明显高于结核菌涂片及培养，在肺结核与肺外结核都有重要的诊断及应用价值[12-15]，本实验研究也证实了这一点。其次，GeneXpert Mtb/RIF 所提供的利福平耐药检测在结核治疗方面有重要指导意义[16-17]，本次研究的60例“胸壁结核”患者中，有4例患者GeneXpert Mtb/RIF 检测出利福平耐药，而这4例患者结核菌培养均阳性，药敏提示均对利福平耐药，从中可以看出其有着非常高的一致性，可为临床医师制定结核化疗方案提供预警。另外，本研究的另一种检测方法，IGRAs 已作为结核病诊断指南的标准之一[18]，但其出结果时间较长，一般需两天后出结果，广州市胸科医院医院，是华南地区最大的结核专科医院，有国家重点专科实验室，但目前情况，IGRAs 也只能一周做两次，而GeneXpert Mtb/RIF 检测方法在敏感性方面与其旗鼓相当，且GeneXpert 法出结果时间短，最快2小时出就有结果，且能提供利福平敏感试验，在快速诊断方面有更大的优势。

综上所述，GeneXpert Mtb/RIF 在“结核感染致胸壁肿物”患者中具有良好的敏感性与特异性，对诊断这类患者具有重要临床应用价值。并且能够在短时间内（2 h 左右）得以诊断，能够有效缩短患者的诊断时间，提高诊断效率，优于抗酸杆菌涂片和结核菌培养传统诊断方法，同时其所提供的利福平耐药检测与结核菌培养药敏结果有着非常高的一致性，可以对结核病早期化疗方案制定提供依据，值得临床推广应用。