李文杰 胡晓婧
老年抑郁症是指年龄≥60岁这一特定人群的抑郁症[1]。与青壮年病人不同,老年抑郁症病人躯体不适多、精神运动迟滞、食欲减退明显,其认知损害问题突出,发生率高(50%~75%)[2]。研究表明,老年抑郁症认知损害的转归独立于抑郁情绪,对老年人的生活质量影响重大[3]。目前一线治疗抑郁症的药物中,5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物对病人的认知恢复有一定的促进作用,但尚缺乏统一结论。重复经颅磁刺激(rTMS)是一项新型无创神经电生理技术,对抑郁症有较好的改善作用[4]。已有研究指出,rTMS可以改善轻度认知功能障碍老年人的信息加工速度及工作记忆能力[5]。本研究拟采用rTMS联合帕罗西汀治疗老年抑郁症病人,观察其对老年抑郁症的疗效及对认知功能的影响。
1.1 研究对象 选取2017 年3 月至2018 年12 月间在我院老年科住院的病人68 例,采用随机数字表法分为rTMS 组和对照组。纳入标准:(1)符合国际疾病分类第10 版(ICD-10)关于抑郁症的诊断标准;(2)年龄60~80岁;(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分;(4)右利手。排除标准:(1)MMSE 评分<21 分;(2)伴有严重躯体疾病、智能障碍的病人;(3)酒精依赖及精神活性物质滥用者;(4)治疗前1 个月接受过rTMS 治疗;(5)体内有金属植入物或曾行白内障晶体替换术;(6)有癫痫发作病史。本研究经我院伦理委员会审核通过,所有病人均已签署知情同意书。
1.2 方法 2 组病人均给予帕罗西汀(华海药业)20~50 mg/d,严重失眠病人辅以劳拉西泮1~2 mg/d对症治疗,不同时服用其他抗抑郁药、抗精神病药等。1.2.1 rTMS组:行rTMS治疗。使用仪器为武汉依瑞德公司生产的rTMS 治疗仪,采用“8”字形线圈,线圈最大输出功率为100 Hz,刺激部位为左侧背外侧前额叶,刺激强度为80%MT,刺激频率为10 Hz,每周5次,共治疗4周。
1.2.2 对照组:行伪rTMS 治疗。刺激参数与rTMS组相同,将线圈转动90°,侧面对准治疗部位,无治疗效应,治疗周期同rTMS组。
1.3 疗效评价
1.3.1 MMSE:于治疗前及治疗后第4 周末采用MMSE 19 项版本测试病人的认知功能。该量表最高分为30分,分数越高,表明病人的认知功能越好。
1.3.2 HAMD:于治疗前及治疗后第1、2、4周末采用HAMD 17 项版本评定病人的抑郁状态。该量表最高分为52 分,>24 分为严重抑郁,24 ~18 分为中度抑郁,17 ~8分为轻度抑郁,<7分为无抑郁症状。
1.3.3 安全性评价:研究过程中随时记录不良事件,监测心电图、肝肾功能变化。采用不良反应症状量表(TESS)评估病人不良反应发生情况。
1.4 质量控制 本研究参与人员全部接受培训,使参与人员之间的一致性达到规定的标准;心理测试由2名心理测量师担任,测试时由一人提问,两人同时评分,病人得分取两位测量师的平均值。
1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数(n)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组一般资料比较 入组的68 例病人中,最终完成4 周治疗者共65 例。其中,rTMS 组33 例,男18例,女15 例,平均年龄(65.74±5.31)岁,平均受教育年限为(7.23±1.65)年;对照组32 例,男17 例,女15例,平均年龄(63.61±4.73)岁,平均受教育年限为(6.97±1.78)年。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2 组治疗前后HAMD 评分比较 治疗前,2 组HAMD 评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后第1、2、4 周末,rTMS 组的HAMD 评分均显著低于对照组及治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比,对照组治疗后第1 周末HAMD 评分无明显变化(P>0.05);治疗后第2、4 周末,其HAMD 评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后HAMD评分比较(±s,分)
表1 2组治疗前后HAMD评分比较(±s,分)
注:与对照组比较,*P <0.05;与治疗前比较,△P <0.05
对照组(n=32)30.30±8.95 28.21±7.48 24.75±5.56△17.02±5.29△时间治疗前治疗1周末治疗2周末治疗4周末rTMS组(n=33)29.80±9.15 25.16±7.61*△20.21±6.72*△14.47±5.46*△
2.3 2 组治疗前后MMSE 评分比较 治疗前,2 组MMSE 评分差异无统计学意义(P >0.05)。治疗后第4 周末,rTMS 组的MMSE 评分显著高于对照组及治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后MMSE评分比较(±s,分)
表2 2组治疗前后MMSE评分比较(±s,分)
注:与对照组比较,*P <0.05;与治疗前比较,△P <0.05
对照组(n=32)24.95±3.16 25.31±2.72时间治疗前治疗4周末rTMS组(n=33)25.18±2.41 28.43±1.45*△
2.4 2 组不良反应比较 治疗期间,rTMS 组头皮发麻1 例、轻微头疼2 例,未经处理自行缓解。rTMS 组其他不良反应包括便秘、口干等,共5 例,不良反应发生率为15.2%。对照组不良反应包括口干、嗜睡共3例,不良反应发生率为9.4%。2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.502,P >0.05)。
目前,抑郁症的治疗仍以药物为主,合并物理治疗。rTMS 通过瞬变磁场透过颅骨作用于局部及深部相应神经元,调控大脑皮质兴奋性,调节递质水平,对抑郁症效果较好,使用安全[4]。本研究结果显示,治疗后第1 周末rTMS 组的HAMD 评分显著低于对照组及治疗前,说明帕罗西汀联合rTMS治疗后1周内即有显著的抗抑郁作用;而且2 组治疗期间不良反应差异无统计学意义,表明rTMS 联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效更快、抗抑郁效果更强,安全性较好,与李凝等[6]研究结果一致。rTMS 治疗抑郁症的机制与其高频刺激左侧前额叶背外侧皮质后,增加局部血流灌注,调节脑内多巴胺、去甲肾上腺素等多种神经递质传递有关。
临床发现,许多老年抑郁症病人的抑郁症状缓解后,其社会功能恢复仍不良,可能与病人持续存在的认知损害有关,严重影响了病人的生活质量[3]。因此,联合使用促进认知恢复的治疗措施是必要的。有报道称,认知行为治疗可以促进抑郁症病人认知恢复,但耗时长、经济效益差[7]。rTMS 可以改善抑郁症病人的注意、执行功能[4],且rTMS 操作简便、安全无创,方便临床推广使用。本研究结果显示,治疗4 周后,rTMS 组的MMSE 评分显著高于对照组,说明rTMS可以显著改善老年抑郁症病人的总体认知功能,比单用抗抑郁药物效果好。
综上所述,rTMS 联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效快,抗抑郁效果好,安全性较好。