中颅底至颞下窝、翼腭窝沟通性肿瘤的手术治疗

王旭辉，贺绪智，任明亮，梁鸿，许明伟，李兵，王昊，许民辉，周椿，徐伦山

颞下窝和翼腭窝位于中颅底骨板下方，与中颅窝、眼眶、口腔、鼻腔、鼻咽等区域毗邻，且相互连通[1-2]。该区域肿瘤来源多样，可以是起源于颅内的脑膜瘤、神经鞘瘤；也可以是起源于颅外上颌窦、颞骨、鼻腔、腮腺等组织，如皮脂腺癌、腺样囊腺癌、鳞癌等；也可以是来自其他区域的转移性肿瘤。但无论起源如何，该区域肿瘤均有可能侵蚀中颅底骨板，形成颅内外沟通性肿瘤，累及周围的眼眶、海绵窦、硬脑膜、脑组织等重要结构，增加了手术难度[3]；并成为导致患者预后不良的重要因素[4]。虽然多学科合作手术已成为治疗此类疾病的共识，但限于自身条件及该类疾病较低的发病率，能够常规开展合作手术者为数不多。陆军特色医学中心神经外科2013年—2018年行手术治疗中颅底至颞下窝或翼腭窝沟通性肿瘤患者的17例，取得了良好的效果。本研究对这17例患者的临床资料进行分析，探讨中颅底至颞下窝或翼腭窝沟通性肿瘤的外科手术方式、技术和疗效及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男9例，女8例；年龄15～65岁，中位年龄42岁。其中3例患者为复发肿瘤再次手术，其余患者均为首次接受手术治疗。术前均常规行头颈部MRI及CT薄层扫描检查(图1)，确定病变侵犯范围(表1)。

1.2 手术方法 本组患者中，8例患者采用耳前经颧弓入路，3例患者采用眶颧入路，4例患者采用扩大翼点入路， 1例患者采用耳前经颧弓联合经乳突入路，1例患者采用内镜下经泪前隐窝入路。本组绝大部分患者使用耳前经颧弓入路、或翼点-眶颧入路，其开颅基本过程类似，根据患者进行个体化调整。术前行腰大池引流术。患者平卧，头偏向对侧约30°～45°，头顶略下垂约10°～15°，三钉头架固定头部。“问号”形切口，一端位于贴近耳屏，起于颧弓下0.5～1 cm处，沿耳屏前向上延伸，发际内走行，止于中线或少许超过中线。切开皮肤后，沿帽状腱膜下层分离，直至颞部浅层脂肪垫出现。因面神经额支走行于帽状腱膜和浅层脂肪垫之间，此时应切开颞筋膜浅层，进入其深面，以保护面神经额支免受损伤。因颞筋膜浅层向下与颧弓表面骨膜融合，沿颞筋膜浅层分离即可连同颧弓表面骨膜一并掀开，暴露颧弓骨质。此时，面神经已在浅层颞筋膜保护下，与皮瓣一同翻开，免受损伤。于颧弓两端切断颧弓，随咬肌一并下翻，充分显露颞部颅骨(图2)。

表1 本组患者的临床资料

病例性别年龄(岁)病理诊断病变范围手术入路是否全切并发症1女47脑膜瘤中颅底,颞下窝,眼眶,颞骨鳞部耳前经颧弓是无2女53脑膜瘤蝶鞍,前颅底,中颅底,咽旁间隙,蝶窦耳前经颧弓+下颌骨否无3女21脑膜瘤中颅窝,颞下窝扩大翼点是无4女28三叉神经鞘瘤中颅底,颞下窝耳前经颧弓是一过性面瘫5男42三叉神经鞘瘤中颅窝,颞下窝,腮腺耳前经颧弓是面部麻木6女27三叉神经鞘瘤中颅底,颞下窝,眼眶扩大翼点是无7男56三叉神经鞘瘤中颅底,颞下窝,咽旁间隙耳前经颧弓是脑脊液漏,颅内感染8男56表皮样囊肿中颅底,颞下窝扩大翼点是无9女65表皮样囊肿蝶骨大翼,中颅底,颞下窝耳前经颧弓是无10男50炎性假瘤眶尖,海绵窦,翼腭窝,颞下窝内镜下经泪前隐窝活检无11男62非典型脑膜瘤前颅窝,中颅窝,颞下窝,翼腭窝,海绵窦,眼眶眶颧是皮下出血,脑脊液漏,颅内感染,脑积水12男22骨巨细胞瘤中颅底,颞下窝,翼腭窝扩大翼点是无13男42骨巨细胞瘤中颅窝,颞下窝,咽旁间隙,乳突经耳前经颧弓+乳突根治是无14女43鳞癌眼眶,海绵窦,中颅窝,颞下窝眶颧否动眼神经损伤15男53皮脂腺癌眶尖,颞下窝,翼腭窝,海绵窦,上颌骨耳前经颧弓否面部麻木16男15原始神经外胚层恶性肿瘤眼眶,颞下窝,中颅底眶颧是无17女54转移瘤(甲状腺癌)中颅底,颞下窝耳前经颧弓是无

以金刚钻于额蝶、额颧、颧蝶三条骨缝交汇点后方5～6 mm处钻孔[5]，显露额底硬膜；颞底靠近蝶骨嵴处钻孔，磨断蝶骨嵴连接上述两骨孔。后以铣刀额颞开颅，充分显露颞部硬膜。分离颞部硬膜，沿蝶骨嵴显露眶脑膜韧带；外侧分离中颅底硬膜，显露棘孔及脑膜中动脉。电凝切断脑膜中动脉，自外向内分离中颅底硬膜；定位岩浅大神经，锐性分离，继续抬起颞部硬脑膜，依次于硬膜间显露下颌神经(V3)、上颌神经(V2)及眶上裂外侧部分。切断眶脑膜韧带，自内向外于硬膜间分离，充分显露眶上裂及海绵窦外侧壁。分离可能导致海绵窦外侧壁破损出血，可使用明胶海绵填塞止血(图3)。分离至此，病变的中颅底部分大多已充分显露。切除中颅底病变后，可追溯V2磨开圆孔周围骨质及蝶骨翼突顶端进入翼腭窝；也可沿V3两侧磨除中颅底骨质，进入颞下窝；或可通过Parkinson三角进入海绵窦，或切开眶骨膜进入眼外肌间隙切除肿瘤。需要注意的是，本组患者的下方颞下窝、翼腭窝空间多被肿瘤占据，需切除部分肿瘤后方可直视。如肿瘤界限不清、质地坚硬，难以压缩、移动或囊内减压，对于下方结构显露存在一定困难。尤其当肿瘤破坏颈内动脉管或侵入海绵窦，与颈内动脉关系密切时，全切的风险高。切除肿瘤后，硬膜缺损者以人工硬膜修补，颅底腔隙则以颞肌或腹部脂肪填塞，还纳颅骨，钛钉固定。常规留置皮下引流，缝合切口。

1.3 术后检查与随访 手术切除的肿瘤组织标本行病理学检查。观察患者出现的并发症，并及时处理。门诊或电话随访患者1～5年。术后6个月复查MRI，此后每1年复查MRI或CT；观察术区有无新生肿块，判断有无肿瘤复发。影像学检查结果由1名影像科医生与2名神经外科医生共同认定。

2 结 果

2.1 肿瘤病理类型 术后病理学检查显示，本组患者中，恶性肿瘤4例，其中原发性3例(分别为原始神经外胚层肿瘤1例、鳞癌1例、皮脂腺癌1例)、甲状腺转移癌1例；交界性肿瘤3例，其中骨巨细胞瘤2例、非典型性脑膜瘤1例；良性肿瘤10例，其中三叉神经鞘瘤4例、脑膜瘤3例、表皮样囊肿2例；炎性假瘤1例(表1)。

2.2 手术效果 10例良性肿瘤患者中，肿瘤全切8例(图4)，部分切除1例，仅病变活检1例。3例交界性肿瘤患者均达到全切。4例恶性肿瘤患者中，全切2例，部分切除2例。术后随访期间，16例患者未见肿瘤复发或明显进展，1例未能全切的恶性肿瘤患者的病变进展明显。

2.3 并发症 术后，1例巨大非典型脑膜瘤患者出现皮下血肿、脑脊液漏、肺部感染，最终发展为脑积水；1例患者出现脑脊液漏、颅内感染，经治疗痊愈。1例鳞癌患者由于肿瘤坚硬，手术导致动眼神经损伤。术后出现一过性面瘫患者1例，一过性面部麻木1例。2例患者遗留长期轻度面部麻木。

3 讨 论

颞下窝、翼腭窝解剖复杂，并与中颅底广泛沟通，关系密切[6]。最经典的颞下窝手术入路莫过于Fisch教授在切除颞骨基础上，发展而来的颞下窝A、B、C型入路，后外向前内依次可处理颞骨乳突、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝，甚至鼻腔、鼻咽、斜坡病变。Fukushima在此基础上发展出耳前经颧弓入路[6]，该入路以额颞入路为基础，通过断离颧弓充分显露中颅底，使用Dolence技术[7-8]自硬膜间分离、掀开中颅底硬脑膜，显露海绵窦、三叉神经半月节等中颅底结构；然后磨除中颅底骨质，或沿肿瘤侵蚀中颅底的通道，追溯上颌神经(V2)进入翼腭窝，自下颌神经(V3)两侧进入颞下窝，处理病变[3]。本组17例患者采用此入路完成手术。耳前经颧弓入路从上方进入中颅底，对中颅底及颞下窝、翼腭窝上部结构显露良好。但由于其自上而下的视角，需部分切除肿瘤后才能直视颞下窝深部结构。该入路更适用于原发于颅内，向下侵犯进入颞下窝、翼腭窝的良性肿瘤；而对颞下窝起源，尤其是需要连同部分正常组织整块切除的恶性肿瘤，处理仍有较大难度。本组患者中的4例恶性肿瘤患者，其中2例患者的肿瘤未能全切；均因肿瘤与中颅底及颞下窝结构粘连紧密，而经该入路不能显露、并控制颞下窝及颞骨内颈内动脉，故未能全切肿瘤。对于恶性病变的切除手术，建议仍采用Fisch系列颞下窝入路，经外侧视角充分显露颞下窝结构，控制颈内动脉，有望整块全切肿瘤。近年来，随着内镜技术飞速发展，颞下窝、翼腭窝、中颅底沟通病变有望通过经鼻、经上颌窦等更为微创的经“前方”入路获得全切[9-10]。

该区域肿瘤来源多样，可为原发于颅内的肿瘤向下蔓延进入颞下窝、翼腭窝，其中神经鞘瘤、脑膜瘤较为多见。此类多为良性肿瘤，存在清晰的边界，多可以通过囊内减压以获得更多的观察及操作空间；故多可通过神经外科医生熟悉的扩大翼点入路，或上述的耳前经颧弓入路，安全切除肿瘤[3,11]。此外，该区域病变可原发于颅外的颞下窝、翼腭窝、上颌窦、鼻腔、鼻咽、颞骨等部位，向上破坏中颅底骨板，形成颅内外沟通病变[4]。其中恶性肿瘤多见，如腺样囊性癌、鳞癌、皮脂腺癌、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤多侵犯正常组织结构，无明显边界，难以分离；多需遵循边界“无瘤原则”，连同周边部分正常组织整块切除，以保证获得良好预后[4,11]。并且恶性肿瘤多质地坚硬，难以通过压缩或囊内减压或得操作空间，这些均与神经外科医生切除颅内肿瘤的习惯不同，需要多学科联合手术。故对于中颅底-颞下窝、翼腭窝沟通肿瘤，建议术前取活检行病理检查，明确病变性质，为多学科联合制定手术方案提供重要依据[12]。本组患者中，出现最为严重的术后并发症为1例脑积水，由术后脑脊液漏、颅内感染所导致。因此，颅底修补应被作为术前预案的重要部分，做精心设计[13]。

综上所述，中颅底-颞下窝、翼腭窝沟通的良性肿瘤多可通过耳前经颧弓入路切除。对于恶性肿瘤采用更为激进的入路，争取整块切除，或可获得良好的预后。该区域的解剖结构复杂，病变起源多样，为神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科等多学科共同关注的区域。但也因其为交界性区域，各专科独自手术处理均感到困难，故多学科联合手术更为可行。