神经内镜经鼻蝶入路和经颅内镜眶上外侧入路切除鞍结节脑膜瘤

续岭，谢明国，孙飞吉，杨朝志，岳翔，刘胜远，倪勇，廖鑫，谢明祥，王培，肖顺武

鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningioma,TSM)是颅内常见的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的3%～10%[1-2]。鞍结节是鞍上区的一部分，毗邻视交叉、双侧颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄和海绵窦等颅内重要结构，是颅底较为复杂的区域；因此手术切除鞍结节脑膜瘤具有较高的手术风险[3]。随着神经外科的发展，经颅显微外科手术切除鞍结节脑膜瘤已取得满意的效果，已被认为是鞍结节脑膜瘤标准的手术治疗方法[1,4]。近年来，神经内镜技术不断快速发展，并被不少神经外科医生应用于经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤[5-6]。与此同时，部分学者开始尝试采用神经内镜或内镜辅助下的经颅入路切除鞍结节脑膜瘤[7-8]。本研究回顾性分析遵义医科大学附属医院神经外科2016年6月—2019年6月，行神经内镜经鼻蝶和经颅眶上外侧入路手术的14例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料；以探讨神经内镜下两种手术入路切除鞍结节脑膜瘤的方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男6例，女8例，年龄47～68岁，平均(55.8±6.8)岁；均通过临床及影像学(颅脑MRI、CTA)和内分泌检查诊断为鞍结节脑膜瘤(图1E、F，图2G、H)。其中，经颅眶上外侧入路手术患者8例(经颅入路组)，表现为单纯视力下降者4例、头痛3例、视力下降合并头痛1例；经鼻蝶入路手术患者6例(经鼻蝶入路组)，表现为单纯视力下降者2例、头痛1例、视力下降合并头痛3例。肿瘤直径(D)用公式D=abc1/3计算，a、b、c分别为术前头部MRI增强扫描影像上肿瘤在轴位、矢状位和冠状位的最大直径；本组患者的肿瘤直径为1.9～3.2 cm，平均(2.5±0.3)cm。本研究经遵义医科大学附属医院伦理委员会通过。

1.2 手术方法 本研究是在神经内镜扩大经鼻入路技术成熟上逐步开展全内镜下经眶上外侧入路切除鞍结节脑膜瘤，两种入路均需在内镜下双手操作，精细剥离，实践中发现两种技术各有优势，互为补充，可以切除绝大部分鞍结节脑膜瘤。经鼻内镜手术病例选择的标准是：肿瘤小于3 cm，与颈内动脉、前交通动脉复合体无明显包裹；肿瘤无明显偏侧生长；脑膜尾征范围未到达蝶骨脊。将两种手术优势和缺点均告知及家属后家属选择手术方式。

1.2.1 神经内镜经鼻蝶扩大入路 患者取仰卧位，调整头位使术者眼睛与鼻孔、眼睛位于一条直线(术者上肢处于舒适的工作高度)。手术主要操作分为4个阶段：(1)鼻腔阶段：用0.01%高渗去甲肾上腺素盐水脑棉分两步收敛鼻腔粘膜扩大手术通道，沿后鼻孔上1.5 cm找到蝶窦开口(sphenoid ostium，SO)，切除右侧中鼻甲，制作鼻中隔带蒂黏膜瓣。(2)蝶窦阶段：充分显露蝶窦前壁的骨性结构，用磨钻磨除骨质，磨除蝶窦间隔，充分暴露两侧视神经-颈内动脉隐窝(opto-carotid recess，OCR)、斜坡隐窝、视神经管隆起(optic protuberance，OP)、鞍结节(tuberculum sellae，TS)、蝶骨平台、鞍底(sellar floor，SF)；随后用磨钻及咬骨钳打开鞍底、鞍结节、蝶骨平台骨质，两侧达左右海绵窦，下界到下海绵间窦，打开1.5～2.5 cm2的骨窗，上界暴露到蝶骨平台脑膜；电凝并离断上海绵间窦，亦可用流体明胶对海绵间窦止血[1]。(3)肿瘤切除阶段：电凝切除肿瘤基底硬脑膜，用尖刀“Y”字切开硬膜，显露肿瘤，在肿瘤包膜和蛛网膜间隙之间锐性分离肿瘤边界；对肿瘤侵犯视神经管的需要打开视神经管硬脑膜，分块切除肿瘤，必要时使用CUSA瘤内减压后再逐步切除剩余肿瘤；安全暴露保护视垂体柄及神经、垂体上动脉等结构，如有颈内动脉系统供血，电凝并离断肿瘤供血动脉；必要时再用30°镜观察瘤周结构，探查剥离视神经和颈内动脉外侧残留的肿瘤；加长冲洗管抵近反复冲洗术区。(4)鞍底重建阶段：早期采用鞍内脂肪或明胶海绵支撑，由于可能出现视神经受压迫导致视力下降，后期已摈弃，以人工脑膜补片(DuraGen)、自体阔筋膜、带蒂粘膜瓣共3层进行颅底重建；碘仿纱条(4例)或球囊(2例)支撑重建结构(碘仿纱条有可能引起嗅觉障碍但能够达到均匀支撑；球囊支撑强度高，但存在漏气或压迫黏膜瓣坏死可能)；碘仿纱条填充鼻腔但要留出后鼻孔及总鼻道下部便于患者通气(图1A-D)。

1.2.2 神经内镜眶上外侧入路 手术入路侧别选择视力视野障碍重和肿瘤的主体部位一侧。患者取平卧位，头部高于心脏平面以促进静脉回流减少出血，根据病变位置适度倾斜调整。以颧骨为最高点，做额颞部耳前颧弓上2 cm弧形切口；保护面神经颞支，拉钩将皮瓣牵拉向至眼眶和额骨颧突牵拉。使用铣刀铣下约3.5 cm×3.5 cm骨瓣(以角突为标记，角突内侧占2/3，外侧1/3，骨瓣尽量平前颅底)；弧形切开硬脑膜向前翻开牵引。甘露醇静脉滴注、过度换气降低颅内压；置入神经内镜，镜下打开侧裂池释放脑脊液，脑压下降后进一步解剖颈动脉池释放脑脊液，直致脑组织塌陷有足够操作空间。无需牵开器牵拉脑组织，用橡胶手套手指部分裁剪皮片保护脑表面。贴颅底电凝离断脑膜瘤与硬脑膜附着处，离断基底后分块切除肿瘤减压，肿瘤和蛛网膜间锐性分离，最后处理肿瘤基底硬膜；止血后关颅(图2A-F)。

1.3 手术效果评判及术后随访 肿瘤切除效果用脑膜瘤切除程度Simpson分级标准评判。术后，观察患者的症状改善状况及并发症，复查头部MRI；了解患者的生活自理能力。

2 结 果

2.1 手术效果 经鼻蝶入路组6例患者的肿瘤均达到Simpson Ⅰ 级切除；经颅入路组患者中，1例患者达到Simpson Ⅰ 级切除，其余7例患者为Simpson Ⅱ级切除(图1G、H，图2I、J)。患者术后随访时间为3～37个月，平均(17.5±9.8)个月。随访期间，所有患者均完全生活自理；复查头部MRI未见肿瘤复发。除经鼻入路组1例患者外，两组其余患者的视力下降、头痛或视力下降合并头痛症状均较术前改善。

2.2 并发症及处理 经鼻入路组患者术后出现视力下降加重者1例、嗅觉减退1例、鼻窦炎1例。经颅入路组患者术后发生颅内感染(发热、脑脊液白细胞升高)者1例。两组患者围术期均无发生术区出血、脑脊液漏等其他并发症。

3 讨 论

鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节，与蝶骨平台、前床突及鞍隔等解剖结构毗邻，与大脑前动脉-前交通动脉复合体、视交叉、视神经、垂体柄、下丘脑、颈内动脉等关系密切，解剖结构比较复杂[3,9-10]，给手术全切除肿瘤增加了许多困难。随着神经外科的发展，显微神经外科经颅切除鞍结节脑膜瘤已经取得令人满意的手术效果，主要体现在较高的肿瘤全切率和视神经/视交叉功能保护和改善方面；至此显微外科经颅手术已被视为鞍结节脑膜瘤标准的手术治疗方式[1-3,9]。近年来，由于神经内镜技术不断快速发展，不少神经外科学者将内镜技术应用于经鼻蝶入路鞍结节脑膜瘤切除[1,5,11]。与此同时，部分学者开始尝试利用全神经内镜或内镜辅助下的经颅入路切除鞍结节脑膜瘤[7-8]。然而，对于内镜经鼻蝶入路和内镜经颅入路的选择、显微手术经颅和内镜下经鼻或经颅手术的选择仍然存在较大争议，对于各种手术方式适应证的把握也意见不统一[1,3,6]。近年来，遵义医科大学附属医院神经外科亦将神经内镜技术应用于鞍结节脑膜瘤切除，下面将结合已有的手术经验进一步探讨内镜经鼻蝶入路和内镜经颅入路(即眶上外侧入路)鞍结节脑膜瘤切除术。

3.1 神经内镜经鼻蝶入路 自神经内镜技术应用于切除垂体病变以来，神经内镜已被广泛应用于鞍区和鞍上区病变的切除[1,12-15]。近年来，报道的内镜经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤的手术切除效果亦可与传统的显微经颅手术方式媲美[1,3,11]。神经内镜经鼻蝶入路的手术优势是将颅底深部肿瘤经鼻入路转变成凸面肿瘤，避免脑组织的牵拉，便于视神经、颈内动脉等神经血管的保护[5,11,16]。文献报道的内镜经鼻蝶入路和显微镜经颅切除鞍结节脑膜瘤的手术治疗效果对比，发现两者的肿瘤全切除率无明显差异，但内镜经鼻蝶入路对患者的视力保护和改善较好[11]。此外，内镜经鼻蝶入路简单，患者术后恢复快。同时入路过程即去除了肿瘤累及的颅骨和硬脑膜，增加了鞍结节脑膜瘤的Simpson Ⅰ级切除可能[2,5]，并且容易处理侵犯视神经管内的肿瘤。

然而该入路的脑脊液漏发生率较高，文献报道为3%～62%[6,11,17]。因此防止脑脊液漏是经鼻蝶入路的手术难点，这也要求颅底重建必须可靠[17-18]。术中骨窗范围依据肿瘤的大小、前后界及肿瘤的基底范围来确定，颅底暴露范围过大，会增加颅底重建难度，增加脑脊液漏风险。选择适用该入路的病例，采用本研究前面提到的颅底重建方法，脑脊液漏的发生率可明显降低。但是，经鼻蝶入路鼻腔损伤后，鼻腔不适感及嗅觉减退也是该入路不容忽视的问题[13-14]。此外，肿瘤体积较大时，尤其是肿瘤累及视神经管以远或视神经外侧、包绕颈内动脉、侵及海绵窦等，该入路处理肿瘤受限，尤其是肿瘤左右两个边界区域，可能会有术后肿瘤残留[5-6]。另外对于脑膜尾征的处理可能需要的更大颅底骨窗形成，相应地增加了手术入路并发症风险。

3.2 神经内镜经颅眶上外侧入路 经颅显微手术切除鞍结节脑膜瘤已被证实是一种可靠的手术治疗方式，显微镜下经颅手术视野开阔、立体感强，处理肿瘤边界及出血更灵活[2-3,6]。常用的手术入路包括额下纵裂入路[19]、翼点入路[9]、眶上锁孔入路以及眶上外侧入路[7-8]。翼点入路切除鞍结节脑膜瘤已是一种成熟的手术入路方式。但术中对脑组织牵拉较多，手术时间较长，术后患者恢复较慢。经额下纵裂入路可清晰显示鞍结节脑膜瘤的位置，但需牵拉脑组织及切断矢状窦，有损伤嗅神经的风险，而且对向后生长的肿瘤显露不够充分[13,19]。经眶上锁孔入路被认为是一种创伤小的手术入路，但手术视野有限，特别是肿瘤较大、向后生长时，同时手术切口可能影响患者美观[8]。

经颅眶上外侧入路是额下入路与翼点入路的结合，被认为是改良的翼点入路[4,9,20-21]，切口及骨瓣均比额下入路小、颞肌损伤轻、不必开放额窦、方便从侧裂池充分释放脑脊液，该入路视野宽，增加手术空间，无需过多牵拉脑组织，能较好暴露肿瘤基底、视神经、视交叉、颈内动脉。在神经内镜下，能更好地观察肿瘤与周围结构的关系。对于肿瘤包绕颈内动脉、视神经等解剖结构和侵入一侧海绵窦上部的肿瘤，或肿瘤较大，正常蛛网膜界面破坏，眶上外侧入路能更好地暴露及切除肿瘤[21-22]。相对于传统的显微经颅手术，神经内镜经颅手术有其独特的优势，主要体现在神经内镜能提供近距和广角的手术视野，能够更好地观察肿瘤与周围结构的关系，弥补显微镜的盲区，避免术后肿瘤残余[7-8]。因此有学者将神经内镜应用于传统的显微手术，用以辅助观察和切除残余肿瘤[7]。由于经历了内镜经鼻蝶切除垂体瘤的神经内镜技术训练和发展[12]，本研究已将内镜技术全程应用于经颅入路切除鞍结节脑膜瘤。

相对于经鼻蝶入路，神经内镜经颅入路术后脑脊液鼻漏发生率低是此入路的另一优点[3,6,17]。目前，对内镜下经颅眶上外侧入路与经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤的选择无明确统一的手术适应证[1,3,6]。结合以往文献报道，可根据肿瘤大小，肿瘤与神经、血管的关系，是否偏向一侧，以及患者意愿决定选择经鼻入路或经颅入路[3,10,22]。适用内镜经颅手术的有以下几点：(1)肿瘤在鞍前、前颅底生长，形态不规则，肿瘤偏向一侧；(2)最大直径大于3 cm；(3)肿瘤包裹颈内动脉系统，有颈内动脉供血。

综上所述，神经内镜经鼻蝶入路和经颅内镜眶上外侧入路是手术切除鞍结节脑膜瘤有效的手术方式。内镜经鼻蝶入路手术简单、创伤小、患者术后恢复快，对于处理侵犯视神经管的肿瘤有独特的优势；但针对脑脊液漏风险需要掌握严格的颅底重建技术。内镜经颅眶上外侧入路手术视野暴露广，弥补了经鼻蝶入路对于肿瘤较大以及肿瘤向颈内动脉侧方生长，甚至包绕颈内动脉和前交通动脉复合体的鞍结节脑膜瘤切除困难的缺点。