脾虚证患者认知功能的临床特征

吴凤芝 宁艳哲 贾竑晓*

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088； 3.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

中医认为“脾藏意，主思”，“意”在中医学中有记忆、思维两方面的意思。在《灵枢·本神》[1]中对思和意进行了解释：“因志而存变谓之思；心有所忆谓之意”。“思”为五志之一，即思考、思虑，是人类精神意识思维活动的一种形式。“意”指人的记忆、意念。二者皆与认知功能密切相关，有着广泛的认知心理学内涵，和记忆、思维、情感有着密切联系。在病理状态下，“脾藏营，营舍意”的功能失调，除出现神疲乏力、大便塘泄等躯体症状外，还会表现一系列记忆力、注意力等认知功能下降[2-3]。

近年来越来越多的研究者[4-6]开始从实证角度探讨“脾主思”的现代科学内涵。纪立金等[4]研究发现脾虚证模型大鼠的空间记忆能力下降。钱会南等[5]研究发现脾虚证大鼠较正常组存在学习记忆障碍，在服用具有健脾作用的汤药后，其学习记忆障碍较前有显著改善。Ning等[6]应用功能磁共振技术对脾虚证患者的认知相关脑网络进行研究，发现脾虚证患者的默认模式脑网络功能连接度显著。

然而上述关系的探讨仅停留在理论和动物实验阶段，缺乏在人体上的相关认知心理学客观证据。为此，本研究拟对脾虚证患者进行短时记忆和注意力等认知功能评价，以期发现脾虚证患者认知心理学的异常表现，为相关认知障碍疾病从脾论治提供证据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2018年5月至2019年10月招募北京中医药大学在读学生(含在读本科、硕士或博士研究生)作为研究对象，根据性别、年龄、受教育年限组间匹配的原则选择研究组(脾虚证组)与对照组，其中，脾虚证组26例，男性12例，女性14例，平均年龄(27.00±8.00)岁，平均受教育年限(20.00±7.25)年；对照组25例，男性13例，女性12例，平均年龄(28.00±5.00)岁，平均受教育年限(18.00±4.25)年。两组在性别构成、年龄、受教育年限等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1)诊断标准：脾虚证采用《中药新药临床应用指导原则》[7]中脾虚的诊断标准：主症(食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便溏泄)，次症(神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心、呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄白，脉细弱)，具备主症2项或主症1项加次症2项即可诊断。脾虚证组纳入标准：满足脾虚证的诊断标准；年龄18～45周岁；各项生命体征平稳，意识清楚，具有一定的表达能力；所有患者均签署知情同意书。

2)脾虚证组排除标准：有明确诊断的器质性疾病；合并心、肝、肾以及造血系统等严重原发性疾病者；抑郁、焦虑、精神分裂症等精神系统疾病病史，易合并感染及出血者；不能理解配合检查。

3)对照组纳入标准：①年龄18～45周岁；②各项生命体征平稳，意识清楚，具有一定的表达能力；③签署知情同意书。

4)对照组排除标准：①明确的器质性疾病；②抑郁、焦虑、精神分裂症等精神系统疾病病史，易合并感染及出血者；③不能理解研究内容，无法配合检查。

1.2 研究方法

1.2.1 临床记忆评定

本研究应用由中国科学院心理研究所编制和修订的《临床记忆量表》[8]进行临床记忆评定。该量表主要以检测受试者的短时记忆为主，以回忆和再认两种记忆活动为主要，具体内容分为指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图像再认、人像特点联想记忆5项。前2项为听觉记忆，内容为一些词语，指导语和刺激词均录制在磁带上，由录音机放送；中间2项为视觉记忆，由主试按规定时间呈现图片刺激；最后1项为听觉与视觉结合的记忆，主试在呈现图片刺激的同时，说出图片的特点。检测结束后将5项分测验所得原始分，根据等值量表分换算表分别换算成量表分，其和为总量表分。最后按不同年龄组总量表分的等值记忆商换算表分别求得记忆商(memory quotient，MQ)，以此指标来综合评价临床记忆水平。

1.2.2 注意力评定

本研究应用连续操作测验(Continuous Performance Test，CPT) 评价注意力[9]。该测试由受试者自己操作，不受语言、文化水平影响，采用计算机版进行检测，试验范式采用E-prime进行编程设计。采用黑色作为屏幕背景，在CPT测试过程中所有受试者被要求盯着计算机屏幕中间(15英寸彩屏，分辨率600×800像素)，屏幕中央会呈现不同的白色数字，持续约200 ms，间隔约1 300 ms。每次当后面出现的数字和前面的数字完全相同时，要求受试者点击鼠标或空格键记录1 次。数字类型包括2 位数、3 位数和4位数，每一类型的数字呈现完毕才能进行下一类型的数字，共3组。本测验选取错误反应数、正确反应数、平均反应时、反应时变化等4项数据指标评价受试者注意力的稳定性和持久性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床记忆量表结果的比较

与对照组相比，脾虚证患者组在指向记忆、联想记忆和无意义图像再认量表得分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在图像自由回忆量表和人像特点回忆量表得分上差异无统计学意义(P>0.05)。在各项分测验总分换算的记忆商得分方面，脾虚证患者比对照组得分低但两者差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 脾虚证组与对照组各临床记忆量表指标的对比

ItemControl(n=25)PSD(n=26)t/ZPDM25.00±3.3320.93±2.55-3.600.001AM28.00(5.50)20.50(4.13)-3.470.001FRI23.92±4.7821.80±3.05-1.400.174MIR25.50(9.25)21.00(12.50)-2.090.037AMP21.00(3.25)21.00(5.25)-0.940.373MQ104.17±8.93100.00±7.97-1.050.308

PSD:patients with spleen deficiency;DM: directed memory;AM: associative memory;FRI: free recall of images;MIR: meaningless image recognition;AMP: associative memory of portraits;MQ: memory quotient.

2.2 两组注意力评定结果的比较

两组被试的连续操作测验结果显示，脾虚证组2 位数、3位数错误反应数高于健康对照组(P<0.01)，正确反应数、平均反应时和反应时变化两组差异无统计学意义(P>0.05)；两组4位数错误反应数、正确反应数、平均反应时和反应时变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

3 讨论

“脾藏意，主思”理论是中医神志病学五神藏学说的重要组成部分。早在《素问·宣明五气篇》[10]中就记载：“脾藏意”；《素问·阴阳应象大论篇》[10]中记载：“中央生湿……在藏为脾……在志为思”，这是“脾藏意，主思”的理论渊源。根据中医基础理论和现代认知心理学，贾竑晓等[11]认为“脾意”既能产生短时记忆，并进行信息加工机制处理形成“肾志”即长时记忆，也可以根据信息加工的需要从“肾志”提取相关信息以供参考。脾意一旦受损，就会出现功能失调，导致记忆力、注意力等多种认知成分下降。在临床上脾意初伤可见思维贫乏，思维松散，精神不集中，肢体倦怠等症状；久伤可导致精神紧张，自言自语，独坐独蹲，神思恍惚，多寐易惊，怔忡健忘，敏感多疑等精神症状[12]。本研究结果显示，与健康受试者相比，脾虚证患者在指向记忆、联想记忆、无意义图像再认量表得分均显著降低；在2位数上的错误反应数和3位数上的错误反应数均显著升高。以上结果从认知心理学角度证实脾虚证患者的记忆功能和注意力下降，为脾主思这一理论提供有力证据。

表2 脾虚证组与对照组CPT各指标的比较

ItemControl(n=25)PSD(n=26)tP2∗FT0.00(1.00)0.50(2.00)3.13#0.0022∗ANR30.00(1.00)29.00(2.00)-0.73#0.4682∗RTM474.60(86.43)447.39(106.19)-1.40#0.1612∗SD110.56±62.0495.03±37.47-0.100.9923∗FT1.00(0.25)1.00(2.00)2.45#0.0143∗ANR29.00(2.00)29.00(4.25)-0.64#0.5223∗RTM442.63±62.34494.36±52.351.940.0673∗SD93.36±32.26101.31±25.481.160.2604∗FT2.00(0.25)2.00(2.00)-0.12#0.9024∗ANR27.00(3.75)26.00(5.00)-1.38#0.1694∗RTM473.07(97.93)505.41(106.63)-0.94#0.3504∗SD117.82±22.45110.29±29.42-0.560.581

CPT:Continuous Performance Test;PSD:patients with spleen deficiency;FT: false trials;ANR: actual number of responses;RTM: reaction time mean;SD: standard deviation;2*: double-digit numbers;3*: three-digit numbers;4*: four-digit numbers;#results from two-sample non-parametric test of the comparison between patients with kidney deficiency syndrome and healthy subjects.

心理学家根据记忆保持时间的不同，将记忆分为感觉记忆、短时记忆和长时记忆。本研究应用的《临床记忆量表》[8]是由中国科学院心理研究所开发的记忆水平临床检测工具，适合于中国人的记忆功能评价量表，主要用于短时记忆的评价。目前已广泛应用到阿尔茨海默病、轻度认知障碍和中医肾气虚证患者的记忆功能评价，具有良好的信效度的[13-16]。本研究结果表明与健康受试者相比，脾虚证患者在指向记忆、联想记忆、无意义图像再认量表得分均显著降低，提示脾虚证患者短时记忆受损，这与以上“脾藏意，主思”的中医理论一致。从脾论治的临床研究[17]证实，痴呆、精神分裂症等以记忆力下降为主要临床表现的疾病应用健运脾胃为治法能取得较好的临床治疗效果。与此同时，许多的动物实验研究[16，18]也证实了“脾主思”与记忆力的关系。研究[4]显示脾虚证模型大鼠的空间记忆能力下降；另外一项研究[18]以电针刺激大鼠胃经腧穴足三里来探究“脾藏意”与认知功能之间关系的物质基础，电针足三里穴后发现大鼠脑肠肽含量显著提高。由此可见，“脾藏意”的其中一种功能与短时记忆过程有关，健脾可以改善记忆力下降相关的疾病。

现代认知心理学认为注意是人类认知加工的关键成分。连续操作测验是目前公认的检测注意力集中程度的重要检测手段，其测量指标可较直观、准确地测试患者的注意力集中的维持能力、冲动性和警觉性，目前已广泛应用到注意缺陷多动障碍等疾病的注意评价[19]。错误反应数和正确反应数主要反映受试者注意力维持能力，平均反应时可反映受试者的警觉性水平及认知加工速度[20]。本课题研究结果表明脾虚证患者在2位数上的错误反应数和3位数上的错误反应数均显著增高，但在正确反应数、平均反应时和反应时变化差异无统计学意义(P>0.05)。这提示脾虚证患者注意力下降主要表现为注意力维持能力下降有关而警觉性水平未收明显影响，这与脾意受损后出现注意力不集中的临床表现一致[12]。相关的中医临床研究[21]结果提示，健运脾胃的治法能够改善精神分裂症患者的注意损害。这充分证明了“脾主思”的功能和注意力关系密切，为从脾论治注意力异常疾病提供证据支持，值得进一步深入研究。

总之，本研究从神经心理学角度阐释了“脾主思”的现代科学内涵，与中医理论研究和实验研究互为补充，从不同角度为“脾主思”提供证据支持。但本研究仍存在着诸多不足，一是样本量相对较小，这可能导致在比较两组记忆商和持续操作测验方面未取得显著性差异的结果。同时还应该注意应用认知评价工具进行相关认知功能评价易受主观因素干扰。今后应在扩大样本量的基础上结合神经影像和神经电生理技术开展相关研究，为“脾藏意，主思”的神经心理学内涵提供客观数据支持。