钬激光联合物理振动碎石对输尿管上段结石清除率的影响

纪传彪

(濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457000)

泌尿系统结石包括肾脏、输尿管及膀胱、尿道内出现的结石，患者可出现血尿，自觉腰部、上腹部疼痛，且近年来我国该病的发生率有增加趋势[1]。当前，有关泌尿结石的微创腔镜技术得到快速发展，输尿管上段结石的微创碎石法包括输尿管镜碎石术(URL)、输尿管软镜碎石术(RIRS)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)，均具有较高的碎石成功率、结石成功率[2]。濮阳市油田总医院较为常用的顺行输尿管镜下钬激光碎石术，患者术后恢复快且手术风险低，为确保术后排石顺利，常结合物理振动排石。现以150例输尿管上段结石患者为研究对象，分析两种碎石术联合使用时结石清除效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年3月～2018年10月濮阳市油田总医院收治的150例患者为研究对象，纳入标准：患者均经超声、KUB等影像学检查确诊为输尿管上段结石；患者年龄18～75岁；临床资料完整；患者均了解此项研究并签署相关知情同意书。排除标准：输尿管生理解剖畸形；其他泌尿系统结构如肾脏畸形或继发性结石；其他部位结石影响本次结石清除率观察；合并其他严重的心脑血管疾病、血液疾病等不适宜手术。随机分为观察组与对照组，每组75例。观察组男47例，女28例，年龄23～75岁，平均(45.7±9.8)岁，结石位置：左侧输尿管36例，右侧39例；结石最长直径0.5～2.5 cm，平均(1.62±0.41)cm。对照组男42例，女33例，年龄18～75岁，平均(47.2±8.5)岁，结石位置：左侧输尿管32例，右侧43例；结石最长直径0.5～2.7 cm，平均(1.58±0.52)cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前患者均常规进行血常规、尿常规、血糖及免疫全套检查，并进行中段尿细菌培养和药敏检查，为合理使用抗生素提供指导。患者首先均予以钬激光碎石术，具体步骤如下：硬膜外麻醉后取截石位，患侧下垂，低于健侧，常规消毒、铺巾，随后开启液压灌注泵，于直视下置入输尿管镜至膀胱，进镜后根据术中手术情况适当减小或关闭灌注。沿输尿管导管找到输尿管口，继续向上至结石部位，再引入钬激光光纤直抵结石，利用激光将结石碎成沙粒或粉末状，可用钳石取出较大的碎石，细小结石可冲至膀胱内。术后留置导尿管及双J管。对照组术后常规排石法，即嘱患者多饮水、多运动，休息时采用健侧卧位。观察组术后采用联合体外物理振动排石术，治疗前先嘱患者多饮水，并静脉滴注250 mL生理盐水、80 mg间苯三酚，同时予以速尿针，以保证膀胱充盈。患者取头高脚低位，促使结石向下运行，超声探查结石位置，根据结石情况调整振动强度，连续体外振动排石6～8 min，待患者憋尿达极限时再排尿。排尿时嘱患者用滤网收集结石，查看结石排出情况。

1.3 观察指标

统计体外振动碎石成功率，即体外物理振动排石后2 d通过KUB平片检查碎石情况，如残留结石<0.4 cm表示碎石成功；在体外物理振动排石后2周、4周、5周分别复查KUB平片，如输尿管行径无明显结石影表示结石清除干净；统计两组不良事件发生情况，包括肉眼血尿、疼痛、发热、泌尿系统感染等。

1.4 统计学方法

所有数据均录入SPSS 22.0软件进行处理，碎石成功率、结石清除率及不良反应发生率均为计数资料，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组碎石成功率比较

术后2 d复查，结果显示观察组70例(94.67%)碎石成功，对照组67例(89.33%)碎石成功，两组碎石成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.76，P>0.05)。

2.2 两组结石清除率比较(见表1)

2.3 两组不良反应发生情况比较(见表2)

表2 两组不良反应发生情况比较 例

3 讨论

钬激光属脉冲式固体激光，可通过软性晶体光纤传送，特别适合泌尿外科内镜手术，濮阳市油田总医院将其作为泌尿外科结石治疗中常用的微创术式，一般采用“蚕食法”、“钻孔法”碎石，可将结石粉碎至1～3 mm达到碎石目的[3，4]。为减少过度医疗，针对输尿管结石、肾功能正常，在满足钬激光碎石术的要求下，通常先进行钬激光碎石术，经过临床医学家观察，钬激光碎石术的碎石效果较好，如果术中发现结石合并息肉，钬激光利用高能量进行精准切割，并汽化止血，仅嵌顿严重的患者考虑中转开放手术，一般情况下均能顺利完成手术，术后复查显示碎石后的结石直径也普遍较小[5]。但笔者发现，尽管钬激光具有较高的碎石效果，但是碎石排除效果与理想效果仍有一定差距，部分患者仍需进行再次排石，譬如结石直径大，排石未成功的患者，以及输尿管息肉、狭窄仍会影响碎石效果。因此，对排石效果不佳者，建议再进行体外物理振动排石，以增强排石效果。结果显示，术后2 d复查结果显示，两组的碎石成功率并无统计学差异(P>0.05)。而术后2周、术后4周的结石清除率比较中，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这与体外物理振动碎石的松绑、驱动效果有关，在经过钬激光碎石后，再体外物理振动改变结石位置、并为结石的排出提供动力，促使结石顺利排出。但术后5周的结石清除率并无统计学差异(P>0.05)。笔者分析，钬激光已具备良好的碎石效果，如患者术后增强运动、改善饮食结构，结石也会自然排出。另外，钬激光联合体外物理振动排石还有一个优点是减少不良反应。由于击碎但未排出的结石会发生“逃逸”，除手术引起的疼痛外，结石也会引起疼痛、血尿，如予以碎石、驱动、松绑效应，增加碎石、排石效果，同时也不会造成创伤，促进患者康复。

综上所述，钬激光碎石术联合体外物理振动排石能增强输尿管上尿路结石的碎石、清石效果，且不会额外造成创伤，减少结石和手术带来的不良反应，对碎石效果不好，或结石排出不佳者，可考虑体外物理振动排石。