FURL联合SMP治疗上尿路结石患者的疗效及安全性评估

陆怀志 曾博文

根据尿路结石的部位不同可分为上尿路结石与下尿路结石[1]，结石对尿道的直接刺激作用可损伤尿道，并可进一步导致尿路感染和梗阻，如果未进行及时而正确的临床处理，有可能会导致肾积水、肾功能衰竭等严重并发症[2]。上尿路结石的治疗方式主要包括药物治疗、体外冲击波碎石疗法、输尿管取石术、腹腔镜输尿管取石、经皮肾镜碎石取石术，但无论哪种治疗方式，均有其限制性[3]。随着微创技术的不断发展，经皮肾镜碎石取石术是常见的微创手术，其中超微通道经皮肾镜碎石清石术(SMP)直径最小，手术创口小，可减少术后出血和感染等并发症的发生率，且结石清除率高[4]。输尿管软镜狄激光碎石术(FURL)利用输尿管镜的可弯曲性，可进入肾盂和肾盏，清除反流回肾的结石，不仅可以提高结石的清除率，还可以减少术后并发症的发生[5]。但关于FURL联合SMP治疗上尿路结石疗效的相关研究尚未见相关报道。本研究旨在联合输尿管软镜狄激光碎石术与超微经皮肾镜碎石取石术两种治疗方式治疗上尿路结石，探讨其疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入与排除标准，选取2018年2月至2019年5月于正定县医院和陆军军医大学士官学校附属医院就诊的上尿路结石患者150例，按照随机数字表法分为试验组与对照组，每组75例。2组患者的性别比、年龄、结石部位、结石大小、结石类型比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料 n=75

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合上尿路结石的诊断标准[4]；②美国麻醉师协会分级(ASA)得分均在Ⅰ～Ⅱ级；③有手术适应证；④年龄<70岁；⑤配合完成各项检查，愿意签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①有肾脏疾病或者合并肾功能不全者；②有其他系统病变不能手术者；③正在进行免疫治疗或者血液系统疾病者；④合并肾结核者；⑤对麻醉剂及造影剂等过敏者；⑥伴有精神疾病不能配合者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组：术前做好手术相关准备，患者取截石位，气管插管麻醉后，在硬质输尿管镜下患侧插入输尿管至肾盂并固定，同时进行尿管插管，取“5F”尿管，插入患者膀胱，确认无误后，在尿管气囊内注入10 ml 0.9%氯化钠溶液，向外牵拉略感阻力即可。患者取仰卧位，再次消毒会阴并铺巾，在X线下定位好结石，后从导尿管注射造影剂碘海醇使肾盂、肾盏显影，然后根据造影结果选定穿刺目标盏，穿刺成功后置入斑马导丝至肾集合系统，X线明确导丝位置后沿导丝依次用筋膜扩张器扩张至F12并留置F12的金属鞘，然后接上带有负压吸引三通型鞘，置入已经接上光源及冲洗液的F7超微肾镜，观察肾盏及肾盂寻找到结石后置入200 μm 钬激光光纤，调整频率为20～40 Hz，能量为0.5～2 J，采用研磨碎石方式，自边缘开始碎石，避免损伤肾盂黏膜，尽量使结石粉末化，并及时吸引出小碎石，碎石成功后留置4.7F双J管。

1.3.2 试验组：在对照组此基础上联合FURL术，用同种方式留置导尿管，显影并穿刺成功后，将7F导丝插入输尿管，沿导丝放置输尿管扩张鞘，并留置外鞘，经输尿管镜找到结石后插入200 μm光纤，连接好激光碎石机，调节功率至0.8～1 J，采用激光碎石将结石粉碎至3 mm以下，较大的结石用结石网取出。术后留置尿管和肾造瘘管，根据患者术后恢复情况选择拔除时间，术后常规给与抗生素预防感染。

1.4 观察指标

1.4.1 患者一般情况：观察并记录患者手术时间、肾造瘘管留置时间、住院时间、术后血红蛋白下降值等。并于术后3个月复查腹部CT或者腹平片(KUB)，评估结石清除率。①临床症状消失；②结石直径<3 mm为结石清除成功，结石直径≥3 mm或者仍有临床症状者为结石清除失败，结石清除率=结石清除成功例数/总例数。

1.4.2 肾功能指标：分别于术前与术后3个月检测患者肾功能，分别于术前与术后3个月抽取患者空腹外周静脉血5 ml，用3 000 r/min的速度离心5 min后静置取上清液，用放射免疫法检测患者血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白(β2-MG)值，仪器和试剂盒均由美国Heckman公司提供。

1.4.3 肾损伤因子-1(KIM-1)检测：分别将留置导尿前与术后24、48、72 h尿液用3 000 r/min的速度离心5 min后取上清液，用酶联免疫法检测尿液 KIM-1 水平，免疫试剂盒由海蓝基生物科技有限公司提供。

1.4.4 机体应激状况：分别于手术前1 d、术后1、3、7 d 收集患者外周静脉血5 ml，用3 000 r/min的速度离心后静置取上清，用酶联免疫法检测患者血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素水平，试剂盒和试剂均由海蓝基生物科技有限公司提供。

1.4.5 术后并发症：观察并记录2组患者术后3个月2组患者感染、出血、肾动脉栓塞、发热、输尿管穿孔发生情况。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 试验组住院时间、结石清除率、肾造瘘管留置时间、术后血红蛋白下降值小于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者住院费用无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别手术时间(min)肾造瘘管留置时间(d)住院时间(d)术后血红蛋白下降值(g/L)结石清除率(%)住院费用(万元)试验组126.36±6.412.15±0.376.04±0.581.01±0.0275(100)1.51±0.34对照组112.46±4.613.71±0.517.41±0.351.24±0.0368(90.7)1.53±0.21χ2(t)值1.6821.5472.6261.0571.7931.421P值0.0110.0150.0000.0030.0000.063

2.2 2组肾功能指标比较 试验组与对照组治疗前血清尿素、肌酐、β2-MG值差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，试验组小于对照组(P<0.05)。见表3。

组别尿素(μmol/L)治疗前治疗后t值P值肌酐(μmol/L)治疗前治疗后t值P值β2-MG(mg/L)治疗前治疗后t值P值对照组5.67±0.316.82±0.264.1460.00093.35±4.25102.14±7.147.1350.0004.10±0.455.17±0.286.1450.000试验组5.71±0.246.25±0.185.1520.00095.14±3.15110.23±5.625.1520.0004.12±0.514.71±0.414.2460.000t值1.1413.1041.2614.1531.1601.201P值0.6820.0000.6150.0000.7140.582

2.3 2组患者KIM-1水平比较 术前2组患者尿液KIM-1水平均差异无统计学意义(P>0.05)，试验组患者术后24、48、72 h的KIM-1水平显著低于对照组同时间段值(P<0.05)。见表4。

组别术前术后24 h术后48 h术后72 h试验组252.42±10.47496.16±7.25518.38±6.14483.16±7.12对照组250.34±9.15594.37±8.12621.29±8.19599.47±5.13t值2.0477.3538.37810.182P值0.0720.0000.0000.000

2.4 2组患者机体应激状况 术前2组患者血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素均上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素水平大于同时间点对照组值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 2组术后并发症比较 试验组术后发生感染1例、出血2例、肾动脉栓塞1例、发热1例、输尿管穿孔2例，总不良反应发生率9.33%，对照组术后发生感染2例、出血1例、肾动脉栓塞0例、发热2例、输尿管穿孔1例，总不良反应发生率8.00%，2组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

组别皮质醇去甲肾上腺素肾上腺素试验组 手术前1 d160.24±8.79241.71±7.140.17±0.02 术后1 d253.42±5.81*320.56±4.96*0.31±0.03* 术后3 d319.30±4.92*376.38±5.39*0.44±0.02* 术后7 d184.58±6.15*272.64±7.13*0.24±0.04*对照组 手术前1 d163.68±4.62239.52±6.250.16±0.01 术后1 d224.56±6.09284.68±6.030.21±0.02 术后3 d286.49±7.15345.35±7.150.40±0.03 术后7 d171.35±8.14251.79±7.3450.20±0.02

注：与对照组比较，*P<0.05

表6 2组患者术后并发症情况 例

3 讨论

尿路结石的治愈率高，但同时复发率也高，因此，尿路结石的治疗是我国泌尿系统疾病的重点[6]。传统的经皮内镜碎石术虽然在通道直径上做了一定的改进，可进一步使结石减小，使术后的出血减少并且可以降低肾脏的损伤作用，但不能满足清石的目的[7]。SMP具有负压吸引功能，利用负压吸出粉碎的结石，提高清石效率[8]。FURL尤其适用于肾结石和复杂上输尿管结石的碎石与清石，具有创伤小、术后恢复快、出血少、并发症少、结石清除率高的特点，是目前临床较常见的术式之一[9,10]。我们通过研究FURL联合SMP治疗上尿路结石的疗效和安全性，为上尿路结石的临床治疗提供思路。

试验组住院时间、结石清除率、肾造瘘管留置时间、术后血红蛋白下降值小于对照组，手术时间高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。表明FURL联合SMP组能在与SMP组同样的住院费用条件下缩短住院时间短，减少术后出血量和肾造瘘留置时间，不仅能更有效地清除结石，使患者获益，同时具有更高的经济学效益。刘津念[11]研究发现标准通道经皮肾镜碎石取石术联合FURL疗法对上尿路结石的清除率可达100%，并且对肾的损伤小，血流动力学稳定，术后恢复时间短。Hyams等[12]研究发现FURL对<1 cm的上尿路结石清除率可达100%，>2 cm的上尿路结石清除率可达95%，证实FURL对上尿路结石有效，结石的清除率高。杨立军等[13]对128例尿路结石的研究发现，与经皮肾镜取石术相比，FURL具有出血少、损伤小、术后疼痛反应轻的优点，更适合于复杂结石和<2 cm的上尿路结石患者。进一步发现试验组与对照组治疗前尿素、肌酐、β2-MG值差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，试验组小于对照组(P<0.05)。尿素、肌酐均为反映肾功能的指标，β2-MG主要由免疫相关细胞产生，可由肾小球自由滤过，大部分被重吸收，尿液中含量较小，当肾功能受损时，血清中尿素、肌酐、β2-MG值升高[14]。KIM-1参与肾损伤与修复的过程，不仅能反映肾损伤的程度，并且能大致反映损伤恢复程度[15,16]。本研究发现术前2组患者尿液KIM-1水平均差异无统计学意义(P>0.05)，试验组患者术后24、48、72 h的KIM-1水平显著低于对照组同时间段KIM-1水平(P<0.05)。表明FURL联合SMP对肾的损伤较小，并且肾损伤恢复较SMP组快。王军宇等[15]的研究发现检测7 d内KIM-1值对急性肾损伤的发生有一定的预测价值，与胱抑素C相比，更能反映肾损伤的程度，对指导临床治疗有重要意义。FURL联合SMP组患者的肾功能受损程度更小，安全性更高。其原因可能与FURL联合SMP疗法结石清除率更高，结石遗留少，对肾脏的损伤较小有关。术前2组患者血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素均上升(P<0.05)，且试验组皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素水平大于同时间点的对照组水平(P<0.05)。表明FURL联合SMP组患者分泌的应激激素更少，应激反应较轻微，可能与FURL联合SMP对肾组织的损伤较小，术后出血较少有关。通过对术后3个月内2组患者的随访发现，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明FURL联合SMP治疗并没有增加术后并发症的发生，安全性较高。

综上，表明FURL联合SMP缩短患者住院时间短，减少术后出血量和肾造瘘留置时间，提高结石清除率，对肾功能和肾的损伤小，应激反应小，术后并发症少，安全性和经济学效益高。