不同药物联合右美托咪定在纤支镜检查中的麻醉效果比较

刘庆华 崔晓艳

纤维支气管镜(简称纤支镜)是一项最准确、最直接检查呼吸道疾病的内窥镜技术[1]。但患者在纤支镜检查时不仅会产生恐惧，而且术中因不适发生呛咳、躁动等影响术者操作，严重者还可能导致心脑血管意外[2]。根据现代医学发展中的“舒适医疗”的要求，纤支镜检查中选择舒适的麻醉方法尤其重要[3]。一些学者已经将右美托咪定用于支气管镜检查中，取得了很好的疗效[4-6]。目前尚未见到地佐辛与右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉用于纤支镜检查的报道。我院采用地佐辛、舒芬太尼、曲马多分别与右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉用于纤支镜检查进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年1月在我院进行纤支镜检查的患者90例，男63例，女27例；年龄36～78岁；体重52～85 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。其中协助诊断43例、胸科术前检查57例。随机分为地佐辛组(D组)30例，舒芬太尼组(S组)30例，曲马多组(T组)30例。3组患者身高、体重、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 药物 地佐辛(扬子江药业集团有限公司)5 mg/1 ml，盐酸曲马多注射液(石药集团欧意药业有限公司)100 mg/2 ml，枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)50 μg/1 ml，盐酸右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司)0.2 mg/2 ml。

1.3 麻醉方法

1.3.1 检查前准备：所有患者提前1～3 d门诊预约，完善常规检查，除外严重心肺功能障碍、严重心律失常、严重的肺动脉高压及凝血机制障碍患者等。检查前禁食≥8 h，禁饮≥6 h，准备光纤喉镜、气管导管、呼吸机、心电监护仪及抢救药品。

1.3.2 操作方法：患者入室后，常规连接飞利浦M8001A监护仪，监测各项生命体征，向患者讲解纤支镜检查操作过程中的注意事项，同时开放静脉，常规鼻导管持续吸氧3 L/min。3组患者鼻腔处理、环甲膜穿刺、镇静药物使用均相同。检查开始前约15 min坐位行2%利多卡因、1%盐酸麻黄碱喷鼻，卧位D组静脉注射地佐辛注射液0.04 mg/kg，S组静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg，T组静脉滴注盐酸曲马多注射液1.5 mg/kg。5 min后2%利多卡因6～8 ml分2次(3～4 ml/次)环甲膜注射，注射器穿过环甲膜后，回抽有气体，针尖向下倾斜注射，注射时尽量屏气，注射后鼓励患者咳嗽。同时3组均将右美托咪定配制成4 μg/ml的浓度，以0.8～1.2 μg/min靶控泵注10 min，再以0.4～0.6 μg·kg-1·h-1剂量持续输注，直到患者出现自发闭眼动作OAA/S 镇静评分3分检查开始，操作中出现较严重气道反应时，可通过纤支镜活检入口处注入2%利多卡因2 ml，心率低于50次/min，给予阿托品0.3 mg静脉滴注，血氧饱和度<90%暂停检查，呼唤患者深呼吸或加压给氧，反应过重患者，根据意愿改加用丙泊酚全身麻醉或停止检查。检查结束后入麻醉恢复室，观察记录药物不良反应，1 h 后生命体征正常者出恢复室。

1.4 观察指标 密切观察检查过程中患者的各项生命体征记录操作前、过声门、过隆突、结束时、出室前的MAP、HR、RR 、SPO2，检查结束患者清醒后，据世界卫生组织(WTO)疼痛程度数字分级法(NRS)： 以0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为： 0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛评估患者疼痛程度并记录。记录检查结束后2 h内患者恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生的次数，并做出评估。

2 结果

2.1 3组患者在纤支镜检查过程中的生命体征比较 T组在过声门、过隆突及结束时，较D组、S组明显增高、增快，差异有统计学意义(P<0.05),3组SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注：与T组比较，*P<0.05

2.2 3组镇痛效果比较 D组与S组镇痛效果明显优于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组不良反应发生率比较 T组与S组发生恶心、呕吐、出汗、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生率明显较D组多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者镇痛效果比较 n=30,例(%)

注：与T组比较，*P<0.05

表3 3组检查结束后不良反应发生率比较 n=30,例(%)

注：与T组比较，*P<0.05

3 讨论

纤支镜检查的应用，在肺部疾病的诊断和治疗中起着举足轻重的作用，使很多疾病明确了病因，也使很多肺部疾病得到了准确的治疗。纤维支气管镜检查属侵入性操作，故术前患者紧张、恐惧，且术中由于呛咳、躁动，影响术者操作。为此，许多麻醉医师尝试无痛支气管镜检查[2，3，7，8]。但由于纤支镜检查的特殊性，内镜医师和麻醉医师共用一个气道，气道管理困难，且大多数做纤支镜检查的患者，本身心肺储备功能差，静脉麻醉时异丙酚对呼吸有抑制作用，加上纤支镜本身在气道内引起部分阻塞，所以往往会导致血氧饱和度下降，造成低氧血症，导致纤支镜的无痛检查没有像胃肠镜那么普遍[7]。为解决无痛纤支镜检查中易发生低氧血症的难题，本文采用镇痛及镇静药物辅助环甲膜穿刺表面麻醉的组合办法，旨在探索既能保证患者镇痛镇静配合检查，又能避免检查过程中可能出现的各种不良反应的方法。

右美托咪定具有良好的镇静、镇痛作用，而几乎没有呼吸抑制，这个药理特性恰好适用于支气管镜检查的麻醉。国内外的研究显示，静脉右美托咪定用于无痛支气管镜检查，不仅对血液动力学影响很小，而且镇静效果良好，完全适合支气管镜检查[4-6,9-11]。国内学者研究显示，ICU患者单用右美托咪定纤维支气管镜检查相关的不良事件(包括支气管痉挛、咳嗽和血氧饱和度降低)的发生率显著升高，而咪达唑仑和右美托咪定的联合应用增强了镇静效果，降低了不良事件的发生率，支气管镜检查的满意度更高[5]。国外学者研究，一项60例经鼻支气管镜气管插管患者随机对照研究，联合应用右美托咪定和氯胺酮，比单用右美托咪定具有更好的血流动力学稳定性和镇静作用[11]。笔者也曾研究单用右美托咪定配合环甲膜穿刺用于支气管镜检查能有效减轻患者的焦虑恐惧情绪及支气管痉挛，但不能有效缓解疼痛和血氧饱和度降低等不良反应。故本研究在右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉的基础上，分别与地佐辛、曲马多和舒芬太尼联合使用，以期达到更好的镇痛、镇静效果。类似的研究在国内外尚未见到报道。

地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用从而产生中枢性镇痛镇静作用[12-14]，通过激动-拮抗双重作用于μ受体，松弛气管平滑肌，减少气管痉挛的发生[15]。曲马多是一种人工合成的阿片类中枢系统镇痛剂[16]，它是相对较弱的μ阿片受体激动剂，并且抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收[17]，广泛的用于临床镇痛，但研究表明曲马多用于纤支镜检查镇痛效果不理想，且镇痛效果与不良反应的发生存在剂量相关性[12]。杜磊等[18]研究120例无痛支气管镜检查，使用地佐辛对血液动力学和呼吸影响较小。本研究地佐辛、曲马多与右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉用于支气管镜检查，与S组、D组比较，T组在支气管镜过隆突时，心率增快，血压升高，说明曲马多镇痛效果不能满足纤支镜检查的需要。T组、D组恶心、呕吐、出汗、头晕、皮肤瘙痒等不良反应与S组比较明显减少，这也是地佐辛和曲马多的优点。

舒芬太尼是一种强效拟吗啡类镇痛药，镇痛效果强大，作用持续长(约为芬太尼的2倍)，安全范围宽，但阿片类药物副作用均易发，且副作用维持时间较长，不适于时间较短的门诊检查操作[8]。本研究显示舒芬太尼比地佐辛和曲马多镇痛效果更强，这是由舒芬太尼属于强效吗啡类镇痛药决定的，但舒芬太尼用量过大，在增加镇痛的同时，也会增加对呼吸的抑制，会使SpO2下降，使用时务必注意，另外，本研究显示S组恶心、呕吐、出汗、头晕、皮肤瘙痒等不良反应的发生率明显高于D组和T组，这也是支气管镜检查使用舒芬太尼受限制的原因。

在右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉的基础上，分别使用地佐辛、曲马多和舒芬太尼，用于纤支镜检查，结果显示，除T组2例外，3组其余患者均能在保持患者自主呼吸，有效减轻疼痛，保持了良好的镇痛、镇静作用，纤维支气管镜检查顺利进行。其中，曲马多组在支气管镜通过隆突时心率快、血压高等不良反应较地佐辛、舒芬太尼发生率高，舒芬太尼组与地佐辛组较曲马多组血流动力学稳定，但舒芬组胃肠道反应及头晕、皮肤瘙痒等不良反应较多。地佐辛与曲马多、舒芬太尼相比，比曲马多镇痛效果强，比舒芬太尼副作用小，故更适合门诊纤支镜检查。

综上所述，地佐辛与右美托咪定联合环甲膜穿刺气管表面麻醉用于纤支镜检查能在保持患者自主呼吸的基础上，有效的减轻患者的疼痛，减少了并发症的发生，降低了麻醉风险，使纤支镜得以顺利的进行，值得临床推广。