数字化成形钛网颅骨修补术后术区出血危险因素分析☆

王宣之 徐善水 方兴根 李真保 戴易 江晓春

难治性颅内高压通常会选择去骨瓣达到外减压的目的[1]，但遗留的颅骨缺损会导致患者出现“颅骨缺损综合征”。颅骨修补术可以恢复缺损颅骨的解剖结构，起到美容、改善脑血流灌注及避免脑脊液循环障碍等作用[2]。颅骨修补术后有发生并发症的可能，其中术区出血是一种常见和严重的并发症，应及早发现和积极处理[3]。为了分析颅骨修补术后术区出血的原因和危险因素，现对2017年1月至2020年1月在皖南医学院弋矶山医院神经外科行颅骨修补手术后出现术区血肿的患者进行回顾性分析,旨在为颅骨修补术后术区出血的防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：颅骨缺损部位均位于额颞顶部；均使用数字化成形钛网作为修补材料；术区出血类型包括硬膜外血肿和/或脑内血肿。排除标准：围手术期临床资料不完整；术区出血诊断不明确。收集2017年1月至2020年1月皖南医学院弋矶山医院神经外科行颅骨修补手术患者共162例，有4例围手术期临床资料不完整，有3例术区出血诊断不明确。最终共155例患者入组该研究，其中男 100例，女 55例，年龄（47.5±11.0）岁。所有患者术后72 h内行头颅CT检查，根据术区是否有血肿将研究对象分为出血组 （32例）和未出血组（123例）。

1.2 资料收集回顾性收集患者临床资料，包括年龄、性别、钛网位置、皮瓣塌陷、皮下积液、服用抗凝药物、脑积水、修补时机、手术时间、出血量、头皮最薄处的厚度、缺损原因和缺损面积。钛网位置的界定：根据术后头颅CT（骨窗）中钛网与颞底部肌肉的关系，将钛网位置分为颞肌外（钛网位于颞肌的上方）和颞肌下（钛网位于颞肌的下方）。皮瓣塌陷的判定：根据术前头颅CT（骨窗），将术前皮瓣分为塌陷 （有皮瓣位于缺损两端骨缘外板连线的下方）与未塌陷（皮瓣均位于缺损两端骨缘外板连线的上方）。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以率 (%)表示，组间比较采用检验，采用二分类多因素Logistic回归分析对术后术区出血的影响因素进行分析，对影响术后出血的独立危险因素绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），并计算 ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC），评价各危险因素对术后出血的预测效能。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料分析颅骨修补手术155例，术后出现术区血肿32例，占20.65%，其中硬膜外血肿31例，脑内血肿2例（1例患者存在硬膜外血肿合并脑内血肿）。32例术区出血患者中，有26例钛网位于颞肌外（图1A-B），占81.25%。123例术区未出血患者中，有69例钛网位于颞肌下（图1C-D），占56.10%。

图1 颅骨修补术后钛网位置与术区血肿 A-B：钛网位于颞肌的上方（钛网：白色箭头示；颞肌：红色虚线内），术后术区发生硬膜外血肿；C-D：钛网位于颞肌的下方（钛网：白色箭头示；颞肌：红色虚线内），术后术区未见血肿

2.2 颅骨修补术后术区出血的临床特征分析统计学分析发现两组患者在钛网位置（=14.180,P＜0.001）、皮瓣塌陷(=5.520,P=0.019)和颅骨缺损面积（t=2.921,P=0.004）方面存在差异。见表1。

2.3 颅骨修补术后术区出血的多因素回归分析将颅骨修补术后术区出血具有统计学差异的因素再进行多因素Logistic回归分析，发现钛网位置(OR=0.174,P=0.001)、皮瓣塌陷 (OR=3.652,P=0.010)和颅骨缺损面积(OR=1.047,P=0.023)是颅骨修补术后术区出血的独立危险因素。见表2。

2.4 钛网位置、皮瓣塌陷、颅骨缺损面积及三者联合检测对修补术后术区出血的预测价值钛网位置、皮瓣塌陷和颅骨缺损面积单独预测颅骨修补术后术区出血的AUC分别是0.683(95%CI：0.585～0.781)、0.614(95%CI：0.510～0.719)和 0.678(95%CI：0.584～0.773)，三者联合预测的 AUC 为0.792(95%CI：0.714～0.870)（图 2）。其中颅骨缺损面积单独预测的最佳临界值是99.18 cm2，此时灵敏度和特异度分别是68.8%和65.0%；三者联合预测的最佳临界值是0.150，此时灵敏度和特异度分别是90.6%和61.0%（表3）。钛网位置、皮瓣塌陷和颅骨缺损面积对颅骨修补术后术区出血均有一定预测价值，以三者联合预测的价值最大。

图2 钛网位置、皮瓣塌陷、颅骨缺损面积及三者联合检测预测颅骨修补术后术区出血的ROC曲线

表1 颅骨修补术后术区出血组与未出血组患者临床特征

表2 颅骨修补术后术区出血的多因素Logistic回归分析

表3 颅骨修补术后术区出血的危险因素预测价值

3 讨论

颅骨修补手术后的常见并发症有术区出血、癫痫、皮下积液、感染等[4]，其中术区出血作为一种严重并发症需要及时发现和积极处理[5]。本组155例颅骨修补患者，术后有32例出现术区血肿，占本组患者的20.65%，这提示我们颅骨修补术后术区出血的发生率较高，需引起术者高度重视。

通过对出血组和未出血组患者的临床资料分析，发现两组在口服抗凝药物、脑积水、皮瓣厚度、修补时机及缺损原因等方面的比较无统计学差异。而两组在钛网位置、皮瓣塌陷和缺损面积上差异具有统计学意义，且进一步的回归分析提示三者是颅骨修补术后术区出血的独立危险因素。颅骨修补术中钛网与颞肌的位置关系取决于手术方式的选择，目前主要有颞肌外和颞肌下两种修补手术方式[6]。李汉城等[7]认为颞肌外修补方法手术时间短、术中出血少，但术后并发症的发生率高于颞肌下组。本组155例患者中，采用颞肌外修补80例，颞肌下修补75例，在术后出血的32例患者中，有26例采用了颞肌外修补方式，在手术方式的选择对术后出血的影响上，两组比较有显著差异。分析原因考虑如下：①既往认为颞肌外与颞肌下修补最大的区别在于术中是否将颞肌自硬膜或假性硬膜层分离。颞肌外修补时需要分离的颞肌少，术后颞肌再出血的概率小，而颞肌下修补时需要自硬膜或假性硬膜层的上方分离颞肌，手术创伤较大，术后颞肌再出血的概率大。但我们的临床资料分析结果并非如此，虽然颞肌外修补时需要分离的颞肌较少，但术中为了避免损伤面神经额支和便于钛网的植入，自帽状腱膜下分离至颞部脂肪层时会分离部分颞肌，将钛网置于颞肌的上方，此时头皮缝合后的皮瓣张力作用于钛网上，对下方的颞肌无压迫止血作用，加上钛网边缘对颞肌的切割作用，容易造成钛网下方颞肌出血致硬膜外血肿的形成。颞肌下修补时虽然颞肌的创面大于颞肌外修补，但植入钛网后，将分离的颞肌覆盖在具有网格孔的钛网表面并缝合固定，头皮缝合后的皮瓣张力作用于颞肌上，对下方的颞肌起到压迫止血作用，避免了术后硬膜外血肿的发生。②不论何种手术方式，术后的引流管都置于皮下，而术后出血的主要来源是颞肌，颞肌外修补后颞肌与引流管之间被钛网分隔，若颞肌和钛网之间有空隙，会造成引流不充分。而颞肌下修补后引流管直接位于颞肌的表面，引流相对充分，避免了术后硬膜外血肿的发生。术前皮瓣塌陷的患者，修补术后早期脑组织难以膨胀，造成硬膜与钛网之间形成空隙，即使术中予以悬吊，也难以完全消除空间，术后创面渗血易导致硬膜外血肿的形成[8]。PENG等[9]分析了131例颅骨修补术后硬膜外血肿发生的相关危险因素，发现术前皮瓣塌陷是术后硬膜外血肿形成的独立危险因素。本组32例术后出血的患者中，有25例术前有皮瓣塌陷，且仅有的2例术后脑内血肿患者均有皮瓣塌陷，提示术前皮瓣塌陷不仅是术后硬膜外血肿形成的危险因素，也容易导致脑内血肿，这可能与术中过度牵拉皮瓣，损伤脑皮层血管有关[3]。颅骨缺损面积越大，术中皮瓣需要分离的范围越广，术后创面渗血的概率增高。有研究表明大面积颅骨缺损区域的脑组织在颅骨修补前承受大气压，修补后承受负压，急剧的颅内压变化会导致缺损区域的脑血管自身调节功能丧失，引起脑出血[10]。本组病例术区出血组的缺损面积为（101.92±8.23）cm2，大于未出血组的（94.59±13.54）cm2。

目前关于颅骨修补术后术区出血的研究大多聚焦在危险因素的分析上，针对危险因素预测修补术后术区出血的研究甚少。本研究在发现钛网位置、皮瓣塌陷和颅骨缺损面积是颅骨修补术后术区出血的独立危险因素基础上进一步对独立危险因素绘制了ROC曲线，结果发现钛网位置、皮瓣塌陷和颅骨缺损面积的AUC分别为0.683、0.614和0.678，提示三者单独对颅骨修补术后术区出血均有一定预测价值，其中颅骨缺损面积单独预测的临界值是99.18 cm2。值得注意得是三者联合预测的AUC是0.792，灵敏度和特异度分别是90.6%和61.0%，可见三者联合预测比单独预测价值更大。

颅骨修补术后术区出血是一种常见和严重的并发症，应予以重视。本研究发现钛网置于颞肌外、皮瓣塌陷和大面积颅骨缺损是颅骨修补术后术区出血的独立危险因素，均能单独预测术后出血，其中颅骨缺损面积单独预测的最佳临界值是99.18 cm2，三者联合预测修补术后术区出血有较高的准确性。该三项指标中皮瓣塌陷和颅骨缺损面积在术前不易改变，而术中钛网的位置术者可以改变，选择颞肌下修补有助于减少术后术区出血的发生。但本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，研究结果仍需前瞻性大样本多中心进一步验证。