中枢神经系统双原发良性肿瘤1例报告

金明郭超魏祎王明明 于炳文

多原发肿瘤（multiple primary neoplasms，MPN）指一个人一生中有两个或多个原发性肿瘤的发生[1],分为同时性肿瘤和异时性肿瘤，前者指2种以上的肿瘤在6个月内接连发生，而后者指2种肿瘤的发生间隔超过6个月[2]。在颅内肿瘤中仅有4%～8%为多发肿瘤，而不同部位同时出现两种病理性质的肿瘤罕见[3-4]。2019年12月，甘肃省人民医院神经外科收治1例鞍区垂体瘤并三脑室室管膜瘤患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，女，48岁，2019年12月因“视力减退2年余，头晕伴头痛1月余”入院。

1.2 体格检查患者神经查体提示双眼颞侧偏盲，余神经查体未见明显异常。

1.3 辅助检查头颅CT提示鞍区类圆形密度影，边界清晰，双侧侧脑室及三脑室扩大，三脑室后部软组织密度影。补充颅脑MR平扫及增强见鞍内不规则稍长T1、稍长T2异常肿块影，边界清晰，增强扫描呈均匀强化；第三脑室后方见囊实性异常肿物影，增强轻度强化，病灶向中脑导水管延伸，幕上脑室扩张。见图1。视力及视野检查示双眼颞侧偏盲，右眼视力4.4，左眼视力4.1。激素检查示生长激素水平下降：0.196 nmol/L。

1.4 手术及术后病理考虑鞍区及三脑室占位效应明显，分期行经鼻蝶内镜辅助下鞍区肿物切除术及经纵裂胼胝体前入路三脑室占位切除术（于第一阶段手术后9 d行第二阶段手术）。术后鞍区占位肿物免疫组化结果示：S-100（-）、Syn（+）、CD56（+）、CKP（+）、Vimentin（-）、GFAP（-）、FSH（+）、TSH（+/-）、GH（-）、LH（-）、ACTH（-）、PRL（-）、Ki-67（index：＜5%），病理诊断为垂体腺瘤。三脑室后方占位肿物病理免疫组化结果示：GFAP （+）、EMA （-）、S-100（+）、CKP （-）、Syn （-）、CD57 （+）、Vimentin （+）、Ki-67（index：1%），病理诊断为室管膜瘤。见图 2-4。

1.5 术后病情两期手术均顺利，患者第一阶段手术术后第3天及第5天分别拔出两侧鼻腔填充物，无脑脊液鼻漏发生，无尿崩、激素水平紊乱和水钠电解质紊乱发生，无颅内感染发生。总体恢复良好，患者术后自诉视物明显较术前清晰。但第二次行三脑室占位切除术后患者出现严重丘脑损伤反应，术后给予地塞米松（10 mg,每天 1次，静滴）治疗，缓解丘脑反应及患者应激状态。患者血糖水平术后升高，每小时监测血糖并动态调节微量泵泵注胰岛素控制血糖，当患者血糖<13.9 mmol/L，给予5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL+胰岛素 6 IU+10%氯化钾10 mL静滴;当血糖>13.9mmol/L，给予氯化钠500 mL+胰岛素8IU+10%氯化钾10mL静滴，补钾控制在 7～9 g/d，液体量控制在2500～3000 mL/d；患者术后第2天出现双侧瞳孔散大并对光反射迟钝，双侧上睑下垂，复查MR提示E-W核区水肿明显，予甘露醇脱水治疗,治疗期间动态观察患者头颅CT及病情变化，根据检查结果调整用药方案，前6d以每8h 250mL静滴，之后复查头颅CT提示E-W核区水肿较前改善，故改用每8 h 125 mL静滴，3 d后停用甘露醇，同时为避免间脑区域血管痉挛缺血或梗塞，给予尼膜同注射液持续泵入治疗。于术后第3天拔出脑室术区内引流管，并于次日行腰椎穿刺术，放置腰大池引流管持续引流脑脊液（放置1周后拔除），期间使用头孢曲松注射液（2 g，每天1次）抗感染治疗。术后第8天，患者神情语利，对答切题，左侧瞳孔3.0 mm，右侧瞳孔3.5 mm，对光反射迟钝，但双侧上睑仍无法上抬。余神经查体未提示明显异常，动态监测电解质未见异常改变。患者住院治疗35 d后病情好转出院，出院时患者双侧上睑仍无法上抬，右侧瞳孔3.5 mm，对光反射迟钝，后期电话随访1次，患者上述异常症状仍未恢复。

2 讨论

多原发肿瘤发病机制及发展规律目前研究甚少。既往报道此病例多发生在头颅放疗后或与家族性肿瘤综合征有关[5-6]，而我院收治该患者既往无头颅放疗史及家族性肿瘤病史。同时据既往文献报告这种多发异源性颅内肿瘤以胶质瘤和脑膜瘤并发多见，也有垂体腺瘤合并脑膜瘤的报告，但垂体腺瘤同时合并三脑室室管膜瘤是极为罕见。

图1 术前影像学检查 （a）术前CT提示：鞍区见类圆形软组织影，边界清晰，大小约2.4 cm×2.1 cm，CT值25 HU，病灶上缘膨隆，鞍底骨质吸收变薄；双侧侧脑室及三脑室扩大，三脑室后部软组织密度影。术前头颅MR增强矢状位（b）、轴位（c）、冠状位（d）提示：鞍内可见不规则形均匀强化肿块影，边界清晰，大小约20 mm×18 mm×24 mm，三脑室后方可见大小约13 mm×13 mm囊实性、轻度增强异常信号影，病灶向中脑导水管延伸，幕上脑室扩张

图2 术后复查头颅MR增强 矢状位（a）、轴位（b）、冠状位（c）提示鞍区占位、三脑室后方占位切除术后改变，肿瘤完全切除。轴位（d）间脑轻度水肿

图3 术后病理 (a)鞍区占位(HE染色，×200)见烧灼变性纤维，其间见呈器官样排列的小圆细胞，核大小一致，形态温和，胞浆中等量，粉染；(b)CD56（+）（× 20）；(c)GFAP（-）（× 20）；(d)Syn（+）（× 20）

图 4 术后病理 (a)三脑室占位(HE染色,×200)见中等细胞密集度，形态单一，细胞边界不清，核圆形或卵圆形；(b)GFAP（+）（×20）；(c)Syn（-）（× 20）；(d)Vimentin（+）（× 20）

患者起初以“视力减退2年余、头痛头晕1月余”来院就诊，依据其临床症状及体征我们不难定位患者病变位于鞍区或枕叶可能性较大。进一步完善CT检查，提示其鞍区内类圆形软组织影，大小约2.4 cm×2.1 cm，并双侧侧脑室及三脑室扩大，考虑垂体腺瘤可能。鞍区明显病变与视力减退相符，也许很多时候我们便止步于此，以垂体瘤收住并行手术治疗。但是，进一步思考分析，首先鞍区病变对于患者近1个月发生的持续性头部剧烈胀痛的解释稍有牵强；其次鞍区病变不能充分解释患者头部CT影像中幕上脑室系统扩张的表现。于是我们进一步分析相关影像资料及完善头颅核磁检查后发现患者第三脑室后部同时存在一软组织影，考虑三脑室后方占位致脑脊液循环受阻，后经分期手术及术后病理证实，患者鞍区病变为垂体腺瘤，第三脑室病变为室管膜瘤，为两种不同性质肿瘤，且位于颅内不同部位。这种不同部位且异源性多发肿瘤极为罕见。因此，在临床工作中对于临床及影像学表现不能用单一病变解释时，要警惕多发不同类型肿瘤的可能[7]。该患者第三脑室病变位于三脑室后部及中脑导水管顶部，但就诊时未完全堵塞脑脊液循环通路，未立即危及患者生命安全，故结合患者两个肿瘤的部位及手术的难易程度、术后的并发症等因素，我们选择一期行经鼻蝶鞍区病变切除，二期行经纵裂胼胝体入路三脑室肿瘤切除。对于颅内多发异源性肿瘤的手术策略，并没有固定的方案及顺序，它需要依据危及患者生命安全的主要矛盾、不同病变所在部位、切除时的手术难易程度及术后恢复和并发症等诸多因素综合分析做出对患者有益的个体化治疗策略。