SOFIA远端通路导管直接血栓抽吸和支架取栓治疗早期急性缺血性脑卒中疗效比较☆

马浩源 赵岩 胡明 孙强 杨乔 马良 徐国栋 董艳红 吕佩源

机械取栓治疗早期急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）已成为一种标准治疗方式，其中可回收支架取栓是机械取栓的常用术式。继可回收支架取栓术后，直接抽吸取栓术是《2019年美国心脏协会和卒中协会急性缺血性脑卒中早期管理指南》[1]提出的一项新的治疗方式，具有操作简便、快速再通的特点。用于直接抽吸取栓术的导管种类繁多，我国直接抽吸取栓术处于起步阶段，使用的导管多为SOFIA远端通路导管。相关研究显示[2-3]，SOFIA远端通路导管具有柔软的头端、更大的内腔及更高的流速，用于直接抽吸取栓可减少手术时间，提高成功再通率，但有关其安全性及疗效的相关数据较少，尤其是SOFIA远端通路导管在国内用于直接抽吸治疗AIS患者的情况。本中心回顾2018年1月至2019年10月期间65例病例资料进行分析，评估SOFIA远端通路导管直接抽吸取栓治疗早期AIS患者的安全性及疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集我院2018年1月至2019年10月经血管内介入治疗早期AIS患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②卒中前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤1分；③影像学证实AIS由前循环颈内动脉闭塞、大脑中动脉M1段或M2段闭塞引起；④NIHSS（National Institute of Health stroke scale） 评分≥6分；⑤发病至穿刺时间≤6 h；⑥允许静脉溶栓治疗。排除标准：①术前影像学CT或MRI显示大面积脑梗死者；②存在出血风险者及明显凝血功能障碍者；③存在严重心脏疾病、呼吸功能衰竭及肝肾功能异常者；④术前血压经降压处理后仍偏高，收缩压>180 mmHg或者舒张压>100 mmHg；⑤无法随访的病例。按照纳入标准及排除标准收集病例65例，根据手术方式不同分为两组，抽吸组（20例）、支架组（45 例）。

抽吸组20例，男13例，女7例，平均年龄（68.9±10.8）岁。支架组 45例，男 34例，女 11例，平均年龄（66.4±12.5）岁。两组患者的性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、相关既往病史、术前静脉溶栓、术前NIHSS评分差异均无统计学意义 （P>0.05）。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法手术由具有血管内治疗50例以上患者经验的医师担任第一术者，经股动脉穿刺成功后，造影明确闭塞血管。支架组置入动脉鞘，8F导引导管内嵌多功能导管、0.035”泥鳅导丝，将8F导引导管置于病变位置较近的血管。导引导管到位后撤出多功能导管及泥鳅导丝，沿8F导引导管引入中间导管、微导丝及微导管，中间导管置于病变近端，微导丝小心探过闭塞段，将微导管置于闭塞段血管远端，造影确认微导管头端位于闭塞段远端血管真腔内。引入取栓支架Solitaire-AB或Solitaire-FR(EV3,Inc,美国)于闭塞段。再次造影明确闭塞近端的具体位置后，缓慢回撤微导管至支架完全打开。将支架置于合适位置后，静置3～5 min后回撤支架。如术中应用中间导管，则在撤支架的同时于中间导管及导引导管末端行负压抽吸。若未应用中间导管，则在导引导管末端行负压抽吸。

抽吸组同样采用同轴技术，导引导管到位后，沿导引导管引入SOFIA远端通路导管(MicroVen-tion,Tustin,California,美国)，内嵌微导丝及微导管，微导丝配合微导管将SOFIA导管置于与楔形位置接触的血栓，用50 mL注射器于SOFIA远端通路导管末端行持续性负压抽吸。如果未抽出血栓，可在持续负压吸引下回撤SOFIA远端通路导管。SOFIA远端通路导管由术者依据闭塞血管选择合适的5F或6F导管。

如抽吸组或支架组经上述操作使患者血流灌注达到改良脑梗死溶栓治疗分级 (modified treatment in cerebral ischemia,mTICI)2b/3级，则血管成功再通，如未能达到mTICI 2b/3级，可重复上述操作，但不超过3次。若患者血流灌注达到mTICI2b/3级，仍残存重度狭窄，再闭塞风险较高，则行血管成形或支架置入。本研究中，抽吸组支架置入5例；支架组支架置入7例，血管成形5例。

1.3 术后处理术后处理参考《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》[4]。所有患者术后立即行Dyna CT，24 h心电监测并监测神经功能变化，术后将收缩压控制在120～140 mmHg。抽吸组5例、支架组7例，给予支架置入治疗后，动脉内给予负荷剂量 0.4 μg/（kg·min）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班，并于术后 24～48 h 经微量泵以 0.1 μg/（kg·min）静脉持续泵入。所有患者术后24 h复查头颅CT，若出现新发临床症状，则即刻行NIHSS评分并复查头颅CT，给予对症处理。复查头颅CT后，无出血则给予口服阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d，与替罗非班重叠4 h。

1.4 评价指标手术相关指标：发病至血管成功再通时间、穿刺至血管成功再通时间、一次成功再通即一次机械取栓操作血流灌注可达到mTICI 2b/3级、成功再通（mTICI 2b/3级）、完全再通（mTICI 3级）。手术相关并发症：颅内出血[5]（术后经CT证实的颅内出血，包含症状性及无症状性颅内出血）、术中造影显示血栓逃逸、其他不良事件（动脉夹层、再闭塞、消化道出血、心肌梗死）。临床预后及随访：术后24 h NIHSS评分、术后7 d NIHSS评分、90 d良好功能预后（mRS≤2分）、死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0对数据进行统计分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布进行独立样本t检验，采用±s表示；穿刺至血管再通时间、NIHSS评分进行非参数检验Mann-Whitney U检验，采用 M（QL，QU）表示。成功再通、并发症、90 d良好功能预后等计数资料采用频数表示，采用检验。检验水准 α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 手术相关指标抽吸组和支架组穿刺至成功再通时间分别为 26(14，36)min 和 34(29，50)min，抽吸组穿刺至成功再通时间较支架组短近8 min，且具有统计学意义(Z=-2.354，P=0.01)。抽吸组与支架组相比发病至再通时间[(255±69)min vs.(260±79)min，t=-0.245，P=0.80]，一次成功再通 (=0.002，P=0.96)，mTICI 2b/3 级即血管成功再通(=0.044，P=0.83)、mTICI 3 级 (=0.809，P=0.36)，组间对比差异均无统计学意义，见表2。

2.2 手术相关并发症抽吸组术中血栓逃逸 (<0.001，P=1.00)，颅内出血(<0.001，P=1.00)和其他不良事件(=0.103，P=0.74)均较支架组低，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。其中，两组间不良事件抽吸组发生再闭塞1例，支架组发生消化出血2例，心肌梗死2例，动脉夹层1例。见表2。

2.3 临床预后及随访抽吸组与支架组术后24 h NIHSS评分［10(5，13)vs.12(7，17)，Z=-0.934，P=0.35]，术后7 d NIHSS 评分［5(3，11)vs.10(3，15)，Z=-1.177，P=0.23]均较前好转，抽吸组较支架组术90 d随访良好神经功能预后mRS≤2分 (=0.985，P=0.32)数值偏高，死亡(=0.619，P=0.23)偏低，但差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

有效缩短血管再通时间，可为患者临床预后带来获益[2]。随着对AIS患者血管内治疗的不断推进，现研究方向已逐步从是否行机械血栓切除术，向如何减少血管再通时间，快速达到有效再灌注，优化手术方式转移。随着大口径、强抽吸力的远端通路导管的应用，也推动了治疗AIS患者直接抽吸取栓方式的发展，并显示出了时间上的优越性。

表1 两组患者一般资料比较分析

表2 两组患者疗效比较分析

本研究分析了我院近2年进行早期血管内治疗的AIS患者65例，评估应用SOFIA远端通路导管直接抽吸治疗的安全性及治疗效果。结果显示抽吸组穿刺至再通时间较支架组用时少，且具有统计学差异；在一次成功再通、mTICI 2b/3级、mTICI 3级、手术相关并发症、死亡及预后方面，差异无统计学意义。

尽早开通闭塞血管，恢复血流灌注是救治大血管闭塞AIS患者的关键。因此，在缩短救治流程的同时，提高血管再通率，减少治疗时间显得尤为重要。TURK等[6]率先对抽吸技术进行了研究，结果显示穿刺至再通时间为37 min，仅通过抽吸技术可有78%患者达到mTICI 2b/3级。若包括抽吸后补救技术达到成功再通率为95%。另一项研究显示[7]，56%患者通过单纯抽吸达到成功再通即mTICI 2b/3级，最终达到mTICI 2b/3级为93%。O'NEILL等[2]研究发现，首次造影至再通时间（18.2 min vs.27.9 min） 及成功再通率 （96.1%vs.85.8%），均具有统计学意义（P＜0.05）。相关研究显示，抽吸取栓成功再通率在86%～94%之间[8]。

然而，抽吸取栓在开通时间和开通率方面是否具有优势存在一定争议。一项meta分析显示[9]，尽管应用抽吸取栓所需时间（44 min）较支架取栓（61 min）用时短，但不具有统计学意义（P=0.088）。最新应用SOFIA PLUS（6F）远端通路导管研究显示[10]，抽吸取栓一次成功再通率可达73.3%，血管成功再通90.2%，时间（28±13）min。本研究中抽吸组有效缩短了穿刺至再通时间，其中位数为26 min，较支架组缩短了近8 mim，且具有统计学意义，其结果与相关研究相似。抽吸组具有用时短的优势可能原因：一是抽吸步骤少、操作简便，若通过抽吸即可达到成功血管再通，则避免了支架到位及释放所需时间；二是柔软头端、大口径、强抽吸力的SOFIA导管，在高年资术者配合下，使得导管快速到达闭塞段，实现快速再通。本研究中，抽吸组达到mTICI 2b/3级在数值上较支架组高，但差异并无统计学差异。一次成功再通、mTICI 3级未显示出优势，可能与SOFIA进入国内时间较短，尚缺乏一定临床经验相关。

取栓过程中减少并发症的发生，对改善患者临床预后十分关键。支架取栓在释放支架过程中，不可避免对血栓进行压迫，可能存在血流再通后，支架挤压血栓脱落的栓子逃逸到梗死周围的侧枝血管，产生无效灌注可能。若无效灌注，患者后期神经功能的恢复则相对较差[11]。有研究显示[9]，支架取栓血栓逃逸发生率为7%。抽吸组直接将抽吸导管对血栓进行抽吸，可直接将血栓抽吸出体外，减少了支架对血栓的破坏及血栓嵌合在支架上脱落到远端的风险。直接抽吸后可直接将不稳定斑块抽吸出体外，理论上也可降低支架补救过程中发生的血栓逃逸事件。SCHRAMM等[12]研究报道，抽吸取栓血栓逃逸发生率仅1.5%。本研究结果显示，两组间血栓逃逸所占比例十分接近，可能与支架组包含支架取栓联合中间导管抽吸，可相对减少血栓逃逸相关。颅内出血无明显差异，其中抽吸组均为无症状性颅内出血。两组间早期预后均有好转趋势，尽管抽吸组穿刺至成功再通时间明显缩短，但两组间发病至成功再通时间无差异，这可能是抽吸组90 d良好功能预后与支架组未显示出差异的原因。

综上所述，SOFIA远端通路导管直接抽吸治疗早期AIS患者可缩短血管再通时间，成功再通与支架取栓相似，并未增加相关并发症的风险，是安全有效的。但本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，仍需大样本研究证实；缺乏对于主动脉弓类型的结果，希望在以后的研究中能够得以弥补。