新生儿慢性肉芽肿4例临床诊治体会

周炎娟, 康文清, 张耀东, 刘大鹏

郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院新生儿监护病房(河南郑州 450018)

慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease，CGD)又称儿童致死性肉芽肿病、进行性败血症肉芽肿病、先天性吞噬障碍性疾病，是一种少见的原发性免疫缺陷病。在1954年由Janeway[1]首次提出，发病率为1/25万～1/20万[2]。国内外资料报道，CGD的平均诊断年龄为2～3岁，新生儿期起病且明确诊断者鲜见报道。在2013年北京市儿童医院报道6例患儿经呼吸爆发实验联合基因检测结果确诊为此病。为此，本研究回顾性总结1年来我科收治的4例CGD患儿的临床资料，并分析其临床特点、诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2017年1月在郑州大学附属儿童医院新生儿监护病房确诊4例CGD患儿。4例患儿均男性，为足月儿，2例剖宫产，2例顺产；孕产史、羊水、胎盘、脐带均未见异常。患儿起病日龄为12～21 d，平均发病年龄为(17±2)d。患儿入院前平均病程为(4±2)d。追问患儿家族史，1例患儿有家族史，其中2个哥哥新生儿期均夭折，死因不详。4例患儿父母身体均体健。4例患儿的血常规、C反应蛋白(CRP)、淋巴细胞亚群及免疫功能检测均正常。尿粪常规未见异常。T-SPOT及GM实验结果均阴性。电解质及肝肾功心肌酶无异常。2次血培养均为阴性。1例患儿CMV-IgM弱阳性，巨细胞病毒-IgG阳性、但巨细胞病毒DNA无异常，也未见有巨细胞感染的表现。4例患儿的痰培养均未见细菌生长，痰涂片未见异常。4例患儿为肺部感染，胸片及肺部CT均提示：大片团块状阴影，两肺机遇性感染，金葡菌感染？(图1、2)。4例患儿完善患儿腰椎穿刺检查均无细菌性脑膜炎，1例患儿存在皮肤感染。追问4例患儿病史，4例患儿生后均给予接种卡介苗，观察患儿手臂上侧局部有卡瘢形成,未见局部有化脓。

注：A:X线胸片；B:肺部CT

注：A:X线胸片；B:肺部CT

1.2 诊断 4例患儿根据临床表现及实验室检查考均虑新生儿CGD。首先送检患儿血液标本进行中性粒细胞呼吸爆发试验。新鲜采集静脉全血1～2 mL(EDTA或肝素抗凝血)，4 h内送检。分别标记二管为静止对照管和刺激管。静止对照管中加入50 μL PBS，刺激管中加入50 μL PMA，震荡混匀，37℃避光孵育15 min。每管加1 mL溶血素，室温避光10 min。1 000 r/min离心5 min，弃上清液，加入4 mL PBS洗涤1次。弃上清液，加500 μL PBS。采用流式细胞术(采用机器型号为BD FACSCalibur)分析中性粒细胞在佛波酯(PMA)刺激后细胞内产生的超氧离子等过氧化物将无荧光的二羟罗丹明(DHRl23)氧化为有荧光的罗丹明的程度，计算氧化指数(NOI)，反应粒细胞的吞噬与氧化功能。检测由郑州儿童医院血液病实验室完成。其中具有代表性2例患儿的呼吸爆发试验结果见图3、4。患儿中性粒细胞PMA刺激与PBS刺激比较未见活化表现。3例患儿PMA刺激后均基本无移位，NOI均<2，明显低于正常人(>100),1例患儿未完善此结果。

在患儿家属知情同意，签订知情同意书后。采集患儿新鲜全血标本EDTA抗凝送至北京信诺百世检验所进行基因检测。提取患儿全基因组DNA，根据CYBB基因序列设计引物，采用PCR方法进行扩增。CYBB基因各外显子的PCR扩增产物用ABl3730xL测序仪测序，测序引物采用原PCR引物并进行测通。基因序列分析采用DNAsTAR软件进行序列分析和比对。对明确或可能与受检者临床表型相关基因变异，采用Sanger测序进行验证。4例患儿2例患儿做基因检测，提示 CYBB基因c.55c>G P.L19V半合子突变1例，CYBB基因c.46-1G>A 剪切突变 1例(图5)。余2例患儿家长考虑到家庭经济原因未完善基因检测。

图3 呼吸爆发试验(例1)

图4 呼吸爆发试验(例2)

2 结果

利用“万方数据库”或“中国知网”，以“新生儿慢性肉芽肿病”为关键词进行检索，共检索出国内相关文献4篇16例(其中包括本研究报道的4例)，均为男童，平均发病年龄(17±2)d。2012年国内最早报道儿童CGD 48例[2]，主要临床表现主要为反复呼吸道感染。现就本研究讨论4例患儿及结合文献复习的12例：(1) 新生儿期急性起病，发热时间长(>3d)热峰高(39°左右)；患儿均为重症肺炎、新生儿败血症，需要无创或者有创呼吸机辅助通气支持治疗；(2)完善GM试验检查，此结果阳性率高，本研究报道4例患儿其中2例为阳性。痰培养及肺疱液灌洗培养均为阴性；(3)患儿均有真菌感染的典型肺部影像学表现，胸部x线平扫可见团块影，肺部CT可见大小不等弥散性结节状、大片状高密度影；(4)无典型肉芽肿表现。但新生儿报道的少。本研究报道的4例患儿入院后均予美罗培南联合万古霉素及大扶康抗感染治疗后患儿体温明显好转，肺部体征较前变化不明显，胸片复查吸收不明显。考虑到治疗疗程及治疗效果。其中2例家长要求放弃治疗，2例患儿治疗2～3周后临床好转出院。出院后继续随访6个月，1例未按医嘱服药于生后5个月因反复严重感染死亡，1例患儿目前生长发育均良好。总结本研究报道的4例及文献复习共12例患儿均首次发病，既往无反复感染病史，均以“发热、咳嗽、呼吸促、呼吸困难等”呼吸道症状为首发。其中发热16例，咳嗽5例，呼吸困难12例，颜面部脓疱疹6例。

3 讨论

新生儿CGD是一种少见的原发性吞噬细胞免疫缺陷病。多数为CYBB基因突变引起的X连锁隐性遗传性疾病，占CGD患儿65%。CYBB基因突变是导致患儿易感细菌和真菌的主要原因。CGD患者主要临床表现为早期反复致命的细菌和真菌感染[3]。此病为女性携带，男性发病。随着临床诊治技术提高及实验室各项技术开展，近几年来此病才逐渐被认识。本组4例及文献报道12例患儿中，真菌葡萄糖G实验阳性7例，余为阴性[4-5]。但本研究报道的4例新生儿，2例GM实验阳性，余2例为阴性，细菌学培养未检测到细菌生长，尽管细菌实验室检查未见阳性结果，但根据患儿临床表现及影像学特点，经验性治疗上给予美罗培南、万古霉素及氟康唑抗感染治疗后，患儿的临床现较前有明显好转，影像学检查较前变化不明显。但临床上有些情况下真菌的感染也不易检出(除外需要反复送检，可能会查出)。如果在临床中，抗感染治疗效果不明显时，应结合影响学检查，如果怀疑合并真菌感染时，应尽早加用抗真菌药物。需要指出的是，在临床治疗中并不能完全依赖实验室检查，在病原菌检查不明确或治疗效果不确切时，需结合影像学检查能为临床治疗提供有价值的参考消息。赵晶等[6]总结30例CGD患儿胸部CT特征，提示CGD患儿肺内主要表现包括实变、结节、团块、空洞、间质改变，结节与团块样改变提示真菌感染。结合本研究报道的4例患儿胸部CT显示两肺多发大小不等团状和结节状改变，结合患儿肺部影像学表现考虑两肺机遇性感染，本研究报道患儿肺部影像学特征与文献报道一致。国内最早报道的是儿童CGD，但是儿童CGD病因与发病机制至今仍未完全明确，目前大家公认是遗传、易感基因、基因突变等多种因素导致的结果。但是因新生儿环境暴露因素很少，故新生儿期CGD与遗传、易感基因关系更为密切。遗传因素在早期发病CGD 患儿中起重要作用，通常有家族史。文献报道和本研究报道的16例患儿中，具有一级或二级亲属(或可疑)家族史4例。但目前发现的新生儿CGD以CYBB基因突变为主要位点C.898-904del；IVS2，-2A>T；C.1609T>C；C.791G>AAins；C.965G>A；IVS1，-2A>G；本研究报道4例新生儿CGD患儿，2例完善基因检查为： c.55C>G(P.L19V，半合子突变)；c.46-1G>A(剪切突变)。

图5 1例患儿基因结果(红色箭头位置提示有突变，G碱基突变为A碱基，绿色箭头提示正常)

新生儿因年龄及本身生理特点的原因，容易误诊。一般以发热、咳嗽等肺炎或败血症症状起病，无特异性临床表现。本组报道的4例患儿及结合文献报道12例患儿均是首次发生感染，出生后不久开始发病，无反复感染的病史，4例患儿入院后感染重，肺部症状严重，并同时完善肺部CT检查考虑金葡菌或真菌感染(其中具有代表性2例患儿胸片及肺部CT如图2、3)，给予万古霉素及大扶康强有力的抗感染治疗后5 d后复查胸片及肺部CT较前变化不明显。反复复查痰涂片及痰培养未检出细菌。查出2例患儿GM实验检查有异常，余2例未见异常。结合本研究4例患儿临床表现，实验室检查及影像学检查高度怀疑新生儿CGD。中性粒细胞呼吸爆发实验能更快捷的诊断本病。正常情况下，吞噬细胞在吞噬异物或受刺激活化时，短时间内产生过氧化物，耗氧量显著增加，即发生“呼吸爆发”。同时完善基因检查，继续万古霉素联合大扶康抗感染，患儿的病情得到了进一步的控制。

目前治疗，患儿在住院期间治疗上以控制感染为主，本研究报道的病例及结合文献复习的16例患儿均给予抗真菌、联合抗细菌治疗，其中7例给予氟康唑，3例给予伏立康唑，给予美罗培南万古霉素8例，阿莫西林加拉氧头孢3例，头孢曲松加青霉素3例。出院后主要治疗方案为预防感染，急性期感染控制后需要长期服用复方磺胺甲恶唑，伏立康唑或氟康唑预防真菌感染。由于本组患儿均为新生儿，口服复方磺胺甲恶唑受到限制，故给予口服头孢预防细菌感染，口服抗真菌药物预防真菌感染。由于本病预防很重要，一旦出现严重感染，往往很难控制。目前报道最好治疗方案是造血干细胞移植，可以改善患儿的健康状况，减少住院、感染及手术的发生率，造血干细胞移植是目前治愈CGD的一个唯一方法，但是移植风险大、费用高，大多数家庭可能不能接受。国外已有不少造血干细胞移植治疗CGD取得良好效果的报道[7]。国内部分单位已逐渐开展，尚需要随访观察疗效[8]。本研究4例患儿，告知患儿家长国内目前可以进行造血干细胞移植，可能考虑到经济及预后问题，4例患儿家长暂不同意。

总之，目前虽然患儿的发病机制尚不清楚，通过本组4例患儿学习及相关文献复习得知，患儿临床表现发生的年龄越早。尤其是生后不久出现发热、咳嗽等呼吸道症状的，结合影像学检查考虑为金葡菌或真菌感染，皮肤有脓疱疹的，要高度怀疑到此病，完善呼吸爆发实验，早期诊断，早期治疗，提高愈后生存的质量及减少严重并发症的发生。但是本研究也有不足，如样本量少，患儿的随访周期短，比如患儿出院后治疗上的情况及长远预后情况有待进一步研究。