无痛口腔麻醉仪联合超声骨刀在第三磨牙牙胚拔除术中的临床应用*

关则任，李淑婷，梁国健，麦理想

1阳江市人民医院口腔科(广东阳江 529500)； 2中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院、中山大学口腔医学研究所正畸科(广东广州 510055)

在口腔正畸临床工作中，经常有以下情况：进行下颌磨牙远中移动，而推下颌磨牙向远中移动时，常常需要拔除第三磨牙，而青少年患者则需要拔除埋伏的第三磨牙的牙胚；特别是隐形矫正器越趋成熟，此类患者已经越来越普遍。临床中，卡式注射器联合涡轮快机进行第三磨牙牙胚的拔除较常见。这类手术较为复杂，患者多数为青少年，手术配合程度相对较低。使用传统的卡式注射器注射麻醉药物时产生疼痛较明显，对麻醉药物的注射疼痛的抗拒会影响拔牙术的顺利进行。拔牙术后常见的并发症是疼痛和肿胀，并发症的控制也将影响患者整个矫正治疗的配合程度。无痛口腔麻醉仪在口腔临床中的使用越来越普遍，其大大减轻了广大青少年患者对注射麻醉药物的恐惧心理。超声骨刀去骨的微创特点，在口腔临床中使越来越广泛。无痛口腔麻醉仪和超声骨刀两者相结合，让无痛微创拔牙成为可能[1]。本研究中，将埋伏第三磨牙牙胚拔除术的病例分两组进行对比。观察组采用无痛口腔麻醉仪联合超声骨刀；对照组使用卡式注射器联合涡轮快机。比较以下项目：(1)患者在术中配合的程度；(2)拔牙术后的疼痛情况；(3)拔牙术后肿胀的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年8月至2020年1月在阳江市人民医院口腔科就诊的正畸患者中，选择因下颌磨牙远中移动需要进行拔除术下颌第三磨牙牙胚的患者96例。其中男44例，女52例，年龄14～19岁，平均(15.2±2.3)岁。患者随机分为两组：(1)观察组：无痛口腔麻醉仪联合超声骨刀组；(2)对照组：卡式注射器联合涡轮快机组。每组的患者均为48例。

患者纳入标准：(1)全身状况良好，无麻醉药物使用禁忌证；(2)对疼痛有完全判断能力；(3)1周内未使用过其他麻醉药物。

1.2 方法 两组患者均使用麻醉剂必兰[法国碧兰 (Produits Dentaires Pierre Rolland)公司生产，主要成分为4%盐酸阿替卡因和1∶100 000肾上腺素，剂型：1.7 mL/支]。

观察组病例，使用无痛口腔麻醉仪(MilestoneScientific Inc公司,美国)及The Wand 注射手柄(型号：25G 1/2in)和Silfradent Surgybone塞法登特超声骨刀(意大利)。术前，跟患者及其家属介绍有关事项，签署手术同意书。常规消毒铺巾。以无痛口腔麻醉仪，在下颌进行下齿槽神经阻滞麻醉，注射麻醉剂1.7 mL。注射3 min后进行第三磨牙牙胚拔除术。翻瓣，以超声骨刀去除牙胚牙合向牙槽骨，暴露牙胚并拔除。

对照组病例，使用卡式注射器及配套针头(森田MORITA，日本)和反角涡轮快机(NSK，日本)。拔牙的过程与观察组相似。

1.3 评价指标

1.3.1 术中配合 以Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表来进行评价分级[2-3]。0级：自如；I级：不自在；Ⅱ级：紧张；Ⅲ级：勉强；IV级：恐惧。

1.3.2 术后疼痛及面部肿胀程度[4-5](1)术后 24 h 观察疼痛情况：Ⅰ级：无自觉疼痛或轻微疼痛，无需服镇痛药；Ⅱ级：自觉疼痛，需服用镇痛药；Ⅲ级：剧烈疼痛，需注射镇痛针。(2)术后 48 h 观察术后的颊周径(耳垂至颏部正中的长度)[6]：Ⅰ级：颊周径增长<2 mm，颊部外观正常；Ⅱ级：颊周径增长2～10 mm，颊部外观肿胀；Ⅲ级：颊周径增长>10 mm，颊部外观肿胀严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18统计软件，组间进行秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Venham临床焦虑及合作行为级别评分比较 观察组有68.8%的患者配合良好；22.9%的患者有不自在的表现，术中配合尚可；仅有6.3%的患者表现出紧张、2.1%的患者勉强完成手术；没有出现恐惧情绪的患者。对照组数据中，紧张及表现配合更差的患者占了48.8%，而且出现了5例恐惧病例。观察组优于对照组(Z=-5.075,P<0.05)。见表1。

表1 两组Venham临床焦虑及合作行为级别评分比较 例(%)

2.2 术后24 h疼痛情况比较 两组数据比较，其中感觉良好、无需镇痛治疗的患者均超过半数(观察组为81.3%，对照组为60.4%)。但总体比较，观察组仍然占有优势。观察组优于对照组(Z=-2.293,P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛比较 例(%)

2.2 术后48 h肿胀情况比较 观察组大部分(83.3%)患者出现轻微肿胀；没有出现严重肿胀情况的病例。对照组有3例患者肿胀较为严重。总体比较，观察组表现优于对照组(Z=-2.387,P<0.05)。见表3。

表3 两组术后肿胀比较 例(%)

3 讨论

随着口腔正畸技术的日渐成熟，特别是近年来，隐形矫正技术的大力推广，进行下颌磨牙远中移动的正畸病例越来越多。下颌磨牙远中移动的患者中，青少年不在少数，而青少年需要拔除的则是埋伏的第三磨牙的牙胚。由于患者年龄较小，配合程度稍差，而且埋伏第三磨牙牙胚的位置低位、患者的张口度有限、磨牙后段的空间有限等等诸多问题，导致第三磨牙牙胚的拔除有一定风险。拔牙术的舒适度以及拔牙术后疼痛和肿胀等常见并发症的控制，是关键，也将影响患者整个矫正治疗的配合程度。

3.1 无痛口腔麻醉仪 使用传统的卡式注射器进行麻醉药物注射，有以下缺点：(1)传统注射器外观具有威胁性，让每位患者特别是青少年患者感到无比恐惧；(2)传统注射器手感较重，支点不易掌握，注射精准度较差；(3)传统注射器穿刺黏膜及推注麻醉药物时，容易产生疼痛；(4)在致密组织内注射，传统注射器推注麻药困难，容易产生疼痛。

如果能做到麻醉药物的无痛注射，患者对术者的信任度会大大提高，在接下来的手术过程中的配合程度也会随之增加。近年来，随着无痛口腔麻醉仪STA系统在口腔临床的广泛使用，实现了让麻醉药物的注射做到了真正的无痛。(1)麻醉药物进入人体组织时的流速，由麻醉仪的电脑系统精准控制；其流速低于机体的疼痛阈值，无痛注射从而得以实现。(2)仪器可以自动给药，无需术者手部推注，减少术者手部不必要的移动，减少注射疼痛和损伤。(3)仪器通过脚踏和注射手柄配合，更符合口腔医师的操作习惯，易于掌握。(4)无痛口腔麻醉仪采用笔式手柄设计，避免患者对注射器的恐惧心理；而且笔式手柄设计更易握持，操作稳定性更好[7-8]。

3.2 超声骨刀 拔除第三磨牙牙胚，临床常用的去骨器械是涡轮快机。但涡轮快机除了对骨组织有切割作用，也同样对牙体和软组织有切割作用。术中控制稍有不慎，就有增加周围软硬组织损伤的风险。而且涡轮快机的快速切割，产生大量热量，容易导致骨组织的坏死。

超声骨刀通过精准设定超声振动频率，使切割工作头只与骨组织共振而产生切割作用，骨刀不会对周围软组织产生切割。超声骨刀通过28～32 kHz频率的高聚焦震动，产热很小，而且系统带无菌盐水冷却，几乎不会有骨组织损伤的发生。再者，超声骨刀设计有各种形状的工作头，能达到更精确切割的效果。由于超声骨刀的优秀性能，也能减少术中翻开黏骨膜的面积[9-11]。超声骨刀冷却用的无菌生理盐水，让术区更加洁净，减少术中周围组织的损伤，也降低了术后感染的风险。超声骨刀去骨的精准和降温的及时，减少术中和术后的出血，也让术后疼痛发生率有所降低[12-14]。

从本临床研究的结果可见，使用无痛口腔麻醉仪能更好控制麻醉药物的注射量，也能更好控制注射时的组织损伤。麻醉药物的无痛注射，使患者在术中有更好的配合。超声骨刀去骨，术中翻开黏骨膜瓣更小、手术视野更好、去骨精确度更高。得益于术中的一系列微创操作，拔牙术后疼痛发生的概率更低，术后肿胀也较少发生。拔牙术的舒适度高，牙齿矫治将更加顺利。所以，在拔除埋伏第三磨牙的牙胚时，建议使用无痛口腔麻醉仪联合超声骨刀。