血清sTREM-1和CRP/Alb比值监测在糖尿病酮症酸中毒合并感染中的应用价值

李景周，陈培莉, 王卫民

商丘市第一人民医院 1重症医学科, 2内分泌科(河南商丘 476000)

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)属于糖尿病患者常见急性并发症，临床主要表现为多饮多尿、体重下降、食欲减退、头晕头痛等，该病病情进展迅速，病死率较高[1]。研究显示感染是导致DKA的重要诱因之一[2]，但早期症状、体征不明显，若盲目应用抗生素可能引起耐药菌株产生、菌群失衡等多种不良反应，并浪费医疗资源，因此尽早准确诊断DKA感染对于及时采取抗感染治疗措施，降低患者病死率具有积极的意义。一般临床上通过检测外周血白细胞数量及中性粒细胞比例的变化来判定感染[3]，然而应激、休克、创伤等因素也会导致白细胞及中性粒细胞比例升高，未能准确判断是否发生感染，因此寻找快速、准确的检测指标十分重要[4]。本研究通过对本院DKA合并感染患者血清可溶性髓系细胞触发受体1(soluble myeloid cell triggering receptor 1，sTREM-1)、C-反应蛋白/白蛋白(C reactive protein，CRP/albumin，Alb)比值进行检测，以探究sTREM-1和CRP/Alb在DKA感染中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年1月在本院进行治疗的97例DKA患者作为研究对象，根据患者是否感染分为DKA感染组(46例)、DKA无感染组(51例)。

纳入标准：(1)患者均符合WHO糖尿病诊断标准(1999年)[5]；(2)DKA评定符合中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society，CDS)规定的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》中诊断标准[6]；(3)DKA感染组患者均经尿培养、血培养、痰培养等检测阳性；(4)DKA无感染组患者经尿常规、血常规、影像学检测、临床表现等检测无感染。

排除标准：(1)继发性糖尿病及妊娠期糖尿病等；(2)合并糖尿病并发症；(3)甲状腺功能异常者；(4)恶性肿瘤者；(5)肝肾功能严重受损者；(6)近期接受抗菌治疗、手术治疗等。

1.2 研究方法

1.2.1 样本收集 所有患者入院后次日，清晨采集中段尿，置于离心机内3 000 r/min离心10 min后保存上清于-20℃；采集空腹静脉血5 mL加入抗凝素后，经3 000 r/min离心15 min后，将血清置于-20℃保存。

1.2.2 临床常规指标检测 血清中丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿淀粉酶、血淀粉酶、血肌酐(serum creatinine，Scr)水平均采用日立7600-20型全自动生化分析仪检测；血清中乳酸水平采用氧化酶法检测；血清中中性粒细胞比例、白细胞比例采用Sysmex 公司XE-2100全自动检测仪检测，均按照仪器说明书进行操作。

1.2.3 血清sTREM-1、CRP、Alb水平检测 采用酶联免疫法检测血清中sTREM-1水平，试剂盒购于BioVision公司，货号为：K625-10，所用仪器为ThermoFisher公司Multiskan FC酶标仪。采用免疫比浊法检测血清CRP水平，P-800自动生化分析仪购于瑞士罗氏公司，试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司，货号为：JK-(a)-2334。血清Alb水平采用溴甲酚绿法检测，试剂盒购于美国Mitachieve，货号：K550。所有指标均严格按照试剂盒操作说明进行。

1.3 评定标准 DKA评定标准：(1)患者血糖较高，血糖水平在16.7～33.3 mmol/L间；(2)动脉血气结果显示pH值低于7.35；(3)碳酸根离子水平低于正常值；(4)阴离子间隙值高于正常水平；(5)尿液及血清中酮检测呈阳性；(6)碱剩余值低于3 mmol/L。

感染诊断标准：(1)B超、X射线影像学检测发现病灶；(2)患者出现咳嗽、腹痛、咳痰等感染临床特征；(3)体内炎性指标如中性粒细胞比例及白细胞计数值、体温均明显升高；(4)尿培养、血培养、痰培养结果呈阳性。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 与DKA无感染组相比，DKA感染组ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、乳酸水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组性别、年龄、体质指数、收缩压、舒张压相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者血清sTREM-1、CRP/Alb比值比较 与DKA无感染组相比，DKA感染组血清sTREM-1和CRP/Alb比值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 入院不同时间两组血清sTREM-1比较 与DKA无感染组相比，DKA感染组在入院后1～3 d血清sTREM-1水平均升高，入院后2、3 d血清sTREM-1变化程度降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女体质指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)DKA感染组4661.88±9.23252124.53±1.54137.46±11.8585.62±7.82DKA无感染组5162.57±8.98282325.14±2.71139.21±17.4187.85±9.572/t值0.3730.0030.1340.5721.248P值0.7100.9560.1820.5680.215项目ALT(U/L)AST(U/L)血淀粉酶(U/L)尿淀粉酶(U/L)Scr(μmol/L)乳酸(mmol/L)DKA感染组74.82±3.7674.32±11.36129.36±15.29368.64±34.16106.71±10.353.39±0.38DKA无感染组62.19±4.5256.79±8.5793.62±8.96278.41±37.2893.97±10.222.15±0.512/t值14.2738.63014.21012.3836.09413.459P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

项目例数sTREM-1(mg/L)CRP(mg/L)Alb(g/L)CRP/AlbDKA感染组4620.03±4.1274.72±10.3824.34±6.243.06±0.37DKA无感染组5113.35±3.4163.45±13.2226.47±5.072.39±0.28t值8.7304.5111.85310.115P值0.0000.0000.0670.000

项目例数d1d2d3Δd2Δd3DKA感染组4620.03±4.1217.65±3.1915.24±4.122.38±0.432.41±0.46DKA无感染组5113.35±3.418.87±1.443.64±0.434.48±0.855.23±0.79t值5.72710.94911.85711.09415.325P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.4 入院不同时间两组血清CRP/Alb比值比较 与DKA无感染组相比，DKA感染组在入院后1～3 d血清CRP/Alb比值升高，入院后2、3 d血清CRP/Alb变化程度降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

项目例数d1d2d3Δd2Δd3DKA感染组463.06±0.372.62±0.642.23±0.480.44±0.070.39±0.07DKA无感染组512.39±0.281.71±0.390.88±0.190.68±0.080.83±0.09t值6.5605.40911.33810.73217.337P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.5 影响DKA感染的logistic多因素回归分析 将影响DKA感染的临床因素ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶等纳logistic多因素回归分析，结果显示ALT、血淀粉酶、sTREM-1d3、sTREM-1Δd3、CRP/Albd3、CRP/AlbΔd3均为影响DKA感染的独立危险因素。见表5。

2.6 血清sTREM-1和CRP/Alb对DKA感染的ROC诊断分析 ROC曲线分析显示，sTREM-1d3、sTREM-1Δd3、CRP/Albd3、CRP/AlbΔd3对DKA感染均具有一定的区分能力，sTREM-1d3诊断DKA感染的AUC为0.832(95%CI：0.792～0.874)，敏感度73.91%，特异度80.43%。sTREM-1Δd3诊断诊断DKA感染的AUC为0.857(95%CI：0.748～0.904)，敏感度86.96%，特异度82.61%。CRP/Albd3诊断诊断DKA感染的AUC为0.814(95%CI：0.805～0.841)，敏感度78.26%，特异度76.08%。CRP/AlbΔd3诊断DKA感染的AUC为0.836(95%CI：0.704～0.873)，敏感度78.26%，特异度80.43%。见图1。

3 讨论

糖尿病属于临床常见代谢性疾病之一，在过去30年内发病率增长了10%[7]，患者一般表现为胰岛功能受损，胰岛素分泌异常，体内血糖水平升高后使酮体含量过高，造成患者中毒[8]。研究证实多项因素均会导致DKA的发生，除创伤、饮食不当、胰岛素注射中断等原因诱发，感染是其另一最重要的诱因。此外糖尿病对患者机体器官影响较大，使免疫功能降低，DKA又进一步增加感染风险，因此，实施抗感染治疗是改善患者预后重要方法之一，但若未及时控制感染，不仅将加重病情，还可能引起败血症等疾病，威胁患者生命健康[9]。以往临床主要采用血常规、病原学检测等确诊感染[10]，但会受到其他因素的感染造成假阳性等，另外病原学检测时间较长，易耽误治疗的最好时机，因此探究方便、高效的血清生物学指标对于DKA感染的诊断、用药十分重要。

表5 影响DKA感染的logistic多因素回归分析

图1 血清sTREM-1和CRP/Alb对DKA感染的ROC曲线分析

髓系细胞触发受体(myeloid cell triggering receptor，TREM)作为最新发现的受体家族，其中TREM-1为首个确认与炎症密切相关的TREM家族成员之一，可激发炎症反应，并在天然免疫、获得性免疫中扮演重要角色。而sTREM-1是TREM-1分泌亚型，属于自然杀伤细胞受体，主要表达于单核细胞、嗜中性粒细胞等表面，可分泌促炎性因子发挥促炎作用，在多种感染、炎症疾病中水平升高[11]。研究显示当受到脂多糖刺激后血浆中sTREM-1水平显著升高，且水平越高，感染越严重，可见sTREM-1与感染存在密切联系，可作为判定感染炎症等潜在诊断标志物[12]。在糖尿病合并肺部感染中研究发现肺部感染患者血清中sTREM-1水平显著高于未感染者，且在糖尿病合并肺部感染中具有较高的诊断价值[13]。而且，相对于病原学检测，可采用酶联免疫法、快速免疫印迹技术等方法快速检测sTREM-1水平，价格低廉，也可在基层医院推广应用。目前sTREM-1在DKA感染中的作用尚不明确，本研究发现DKA感染组血清中sTREM-1水平显著高于DKA无感染组，表明血清sTREM-1可能参与DKA感染的发生。由于DKA合并感染受到较多因素的影响，体内血清的检测会出现一定的假阳性，因此进一步对入院3 d内血清sTREM-1水平动态变化情况进行监测，结果显示与DKA无感染组相比，DKA感染组在入院后1～3 d血清sTREM-1水平均升高，而第2、3天血清sTREM-1变化程度降低，表明经患者入院治疗后感染组血清sTREM-1下降率明显降低，logistic分析显示入院第3天血清sTREM-1水平及变化程度与DKA感染有关。基于血清sTREM-1水平及变化程度在DKA感染组与无感染组间的差异，推测其可能在DKA感染中具有潜在的诊断价值。ROC分析显示sTREM-1d3诊断DKA感染的AUC为0.832，sTREM-1Δd3AUC值为0.857，提示两者在DKA感染中具有较高的诊断价值，且sTREM-1Δd3诊断价值较高。

CRP属于肝脏合成的急性期蛋白，无特异性，正常生理状况下血液中含量较低，当发生创伤、感染手术等刺激后，血液中CRP水平显著升高，并于48 h达至峰值，其改变时间远远早于白细胞计数值、体温等炎性指标[14]。本研究发现与DKA无感染组相比，DKA感染组血清中CRP水平有所升高，高于正常参考值10 mg/L，这与较多文献报道相符合[15-16]，但两组间CRP水平无显著差异，因此对于判定CDK感染的发生无意义。Alb为肝脏合成的蛋白，当机体受到感染、创伤等应激反应后，血清中Alb合成数量明显减少，并增加分解速率，水平会明显降低，而且大量炎症介质的释放可增加毛细血管通透性，使血清中Alb向血管外渗透，增加多种并发症发生风险。本研究发现与DKA无感染组相比，显示DKA感染组血清中Alb水平降低，与文献报道相符合[17]，然而两组间Alb水平无显著差异，这可能与患者在治疗期间补液过多有关，因此不能准确反映机体感染情况。近期研究显示CRP/Alb在感染、炎症疾病判定中发挥一定的作用,如孙荣青等[18]研究发现脓毒症患者血清中CRP/Alb水平显著升高，比值越高，患者预后不良；陈牡丹等[19]报道CRP/Alb与感染性休克患者病情程度相关，对于感染判定具有较高的诊断价值。目前CRP/Alb在DKA感染中的变化情况尚不明确。本研究发现DKA感染组血清CRP/Alb比值明显高于无感染组，入院后1～3 d血清CRP/Alb比值水平均高，明显高于无感染组，而第2、3天血清CRP/Alb比值变化程度降低，logistic分析显示入院第3天血清CRP/Alb比值及变化程度与感染有关。ROC分析显示CRP/Albd3诊断DKA感染的AUC为0.814，sTREM-1Δd3AUC值为0.836，提示两者在DKA感染中具有较高的诊断价值，且CRP/AlbΔd3诊断价值较高。

综上所述，DKA感染患者血清中sTREM-1、CRP/Alb水平均升高，入院3 d两者水平及变化程度的监测对DKA感染具有较高的诊断价值，对于临床上DKA感染的预防、治疗具有一定的参考作用。本研究也存在一定的局限性，未进一步追踪患者DKA感染患者预后情况，且样本量较小，后期需在更大规模的临床研究中进行证实。