基于改良DECAF评分系统的干预模式在AECOPD无创机械通气患者中的应用

苏琳珠，林彬芬，易雄英

丽水市中心医院呼吸内科(浙江丽水 323000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)目前已经成为各个医院急诊、ICU或者呼吸科较为常见的病例类型[1-3]。若患者已经进入AECOPD，一般只能采用机械通气的辅助方法维持患者的正常呼吸[4-5]。目前对于机械通气的使用存在不小的争议，在常规方面讲机械通气分为无创机械通气(noninvasive ventilation，NIV)和有创机械通气(invasive mechanical ventilation，IMV)两个策略[6-8]。相当比例的患者与患者的家庭成员认为采用有创机械通气的治疗策略导致患者的痛苦成倍增加。该种情况下NIV也成为唯一选择。在现实工作中所面对的问题是，针对该类患者仍然缺乏有效的工具对治疗效果和预后等进行有效评估。国外学者针对该种患者创造了针对AECOPD的DECAF评分系统，该种评分系统的临床实用性较高，所需收集的变量种类少，对患者病情的辨析度较高，实际效果显示对于AECOPD患者的病死率具有较为理想的预测机制[9-10]。DECAF评分系统的源数据库中，只有大约20%的患者接受无创通气干预策略，DECAF评分系统中的A代表出现酸中毒，但酸中毒(acidemia，pH<7.30)的情况出现在呼吸衰竭合并AECOPD患者的比例非常高，且绝大部分该类患者可以被NIV或者IMV的干预策略所改善[11]。随着针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)研究深度的增加，与该种疾病相关的贫血也被认为是AECOPD的独立危险因素，无论是NIV或者IMV的干预策略下，贫血均成为对患者预后产生直接影响的因素。若干研究结果表明，是否可以将贫血纳入AECOPD患者的病情评估而取消酸中毒这一项目，成为一个值得探讨的课题[12]。我单位在经典的DECAF评分系统基础上加以改进和完善，参考相关文献资料，设计出改良DECAF评分系统。为了验证改良DECAF评分系统对AECOPD NIV患者预后的判定价值，本研究选择在我院进行治疗的AECOPD无创机械通气患者109例的资料进行回顾性分析，希望为此类研究添加一部分数据资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2019年4月在我院进行治疗的AECOPD NIV患者109例的资料进行回顾性分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：依据以往的肺功能检查结果，影像学结果等确诊为COPD；入院后接受NIV治疗时间长于24 h，且家属拒绝使用IMV的干预措施；患者关于本次研究的数据完整，可以对比分析。排除标准：患者院外长期使用NIV维持通气或入院后使用气管切开；身体重要系统患有恶性肿瘤，血液系统，免疫系统疾病等，可能对本研究的结果产生影响；拒绝接受提供的治疗方案，拒绝治疗或者无法保证治疗的依从性；患者关键数据缺失。按照患者入院后30 d的转归情况分为对照组(n=87)和观察组(n=22)，其中对照组为存活，观察组为死亡。

1.2 方法 依据本研究纳入和排除标准，进入医院的病历管理系统查阅全部患者的病历信息，采集相关数据并进行分析。所采集数据主要包括患者的年龄、性别、诊断、主要基础疾病、各类生命体征变化情况、意识、主要实验室检查结果等。还要包括两组患者的APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分。在评分时，取患者入院救治后第1天之内的最低值，如果患者在评分的某个维度出现数据缺失，则将该项设定为正常。由医院3名专科医生完成评分工作，最终结果取3名医生给出数据的算术平均值。

全部患者入院后均给予NIV方案干预，具体如下：利用BiPAPVision呼吸机(德国飞利浦)，通气模式设定为压力支持通气/压力控制通气(S/T)模式，呼吸机的具体参数设置如下：呼吸频率为13～18次/min，初始吸气压力位8 cmH2O，随着治疗进程逐渐提升到14～21 cmH2O。初始的呼气压力设定为4 cmH2O，依据患者的血气分析和血氧饱和度调整吸氧浓度，保证血氧饱和度高于90%。为了保证各类操作的标准化，在实施NIV的过程中，需找接受过专业训练和指导的专职呼吸科治疗护理人员进行。

1.3 DECAF评分法和改良DECAF评分法 DECAF评分法包括呼吸困难程度、嗜酸性粒细胞减少、合并肺实变、酸中毒(pH<7.30)、房颤5个维度。其中呼吸困难程度利用扩展的英国医学委员会呼吸困难量表(eMRCD)完成评价过程。若患者没有出现呼吸困难则为0分，若患者出现呼吸困难而无法离开家庭环境，仅可以在家中独立完成洗漱工作为1分，若严重程度更高则记为2分。其余4项均为有记为1分，无记为0分[13]。

改良DECAF评分法中，将DECAF评分法中的酸中毒项目替换为贫血(血红蛋白<120 g/L)，其余项目同DECAF评分。

1.4 观察指标 (1)两组的一般临床资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、病程、APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分。(2)两组DECAF评分和改良DECAF评分的各个维度得分情况。(3)对两组以上的资料进行对比，通过多因素分析的方式，筛选接受NIV治疗的AECOPD患者预后的独立影响因素。(4)计算APACHEⅡ评分，DECAF评分和改良DECAF评分对于接受无创机械通气治疗的AECOPD患者预后的预测价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料使用t检验，计数资料采用2检验，利用logistic多因素回归分析筛选独立的危险因素，利用ROC曲线的方法对诊断价值进行计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般临床资料比较 两组患者的性别、BMI差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的年龄、病程、APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)病程(年)APACHEⅡ评分(分)DECAF评分(分)改良DECAF评分(分)对照组87672068.38±6.4122.24±2.348.82±3.5719.23±3.812.22±0.821.71±0.48观察组2213974.68±5.2722.43±2.3811.05±3.5823.45±4.563.45±0.763.28±0.492/t值2.888-4.256-0.339-2.616-4.456-6.374-13.650P值0.089<0.0010.7350.010<0.001<0.001<0.001

2.2 两组DECAF评分和改良DECAF评分的各个维度得分比较 两组在嗜酸性粒细胞、酸中毒、房颤的评分数据差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的eMRCD、肺实变、贫血的评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组DECAF评分和改良DECAF评分的各个维度得分比较 分

2.3 接受NIV治疗的AECOPD患者预后的独立影响因素 将接受NIV治疗的AECOPD患者的预后作为因变量，其中0=生存，1=死亡，对表1中的项目进行多因素分析，变量赋值结果如下：性别(0=男，1=女)，变量纳入方法为“进入”，结果显示，患者的年龄大，病程长，APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分较高，均成为接受NIV治疗的AECOPD患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 各种相关因素变量与接受无创机械通气治疗的AECOPD患者预后的logistic多因素回归分析

2.4 APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分对于接受NIV治疗的AECOPD患者预后的预测价值 利用APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分对接受NIV治疗的AECOPD患者预后的预测价值进行诊断，最佳截断值分别为20.81(分)、3.03(分)、2.08(分)，约登指数分别为50.73%、60.68%、70.17%，见表4和图1。

表4 APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分对于接受NIV治疗的AECOPD患者预后的预测价值

3 讨论

随着我国人口老龄化速度的加快、外界环境的污染、生活方式的转变等，各类慢性病的发病率在人群中逐渐提升。其中呼吸系统疾病占据了较大的比例，而COPD又属于极为高发的一种。该种疾病无疑已经给我国人群的健康构成严重威胁，而针对该种疾病的研究也一直就是医学界的热点和焦点[14-15]。本研究中探讨的核心，就是如何预测接受无创通气干预的AECOPD患者的预后。全球对于COPD的研究早已持续多年，但遗憾的是目前尚无法明确解释该种疾病的病因，有多种假说试图对该种疾病做出解释，但均未获得普遍的认可。目前针对绝大部分COPD患者的治疗均为对症治疗或者维持治疗，以缓解患者的临床症状，改善呼吸以及心肺功能等为主，虽然取得了一定的疗效，挽救了相当比例患者的生命，但是仍然存在太多无法准确描述和干预的问题，对COPD的治疗形成极大的障碍。

图1APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分对于接受NIV治疗的AECOPD患者预后的预测ROC曲线

逐渐增多的研究结果显示，COPD疾病具有极强的复杂性以及病变阶段性，这使得对患者预后评估产生较大的困难[16]。在传统上，有学者试图使用单一的特异性指标或者临床参数对COPD患者的预后与治疗效果等进行推测，如C反应蛋白、降钙素原等。但均未获得成功，究其原因是单一的指标所包含的信息量较少，无法对患者的情况准确评估。所以之后采用了利用多种生化指标与临床参数进行综合考量的方法，利用患者不同疾病阶段的评分对预后进行推断。临床工作已经使用的针对稳定期的如BODE，ADO，针对急性加重期的DECAF、CURB-65等[17-18]。尽管各类评分系统对于患者的测评取得了一定的效果，但是在工作中发现，一个评分系统所包含的参数越多，尽管取得了良好的预测效能，但是在操作方面的复杂程度也直线上升，医务人员需要在完成各类相关操作的基础上，准确捕捉多种信息。而实际上做到以上要求并不容易，医务人员完成该种复杂操作的积极性也不高。相对而言，针对AECOPD患者所设计的DECAF评分比较简单、实用，参数收集过程简便，所得结果可靠性较高，具有良好的应用前景。在已经出现的国内以及国外报道中，已经对DECAF评分系统的功效进行了探索[19-22]。

随着医学科技的飞速发展和人群对于治疗舒适程度要求的提升，NIV已经被广泛使用，尤其在AECOPD合并呼吸衰竭的患者救治过程中，已经成为若干医院的首选方法。而针对NIV治疗的结局评估则需要一个完备的评分系统作为标准。从实际工作的经验来看，使用NIV方法的患者结局预测难度很高，针对该种情况的评分系统设计比较困难。主要有以下几个原因：首先有太多的因素可能对NIV的治疗效果造成影响，而若干因素均为不可控的。第二，各个患者以及家属的治疗意愿和预期存在较大的差异。第三，无论是接受NIV治疗的结局还是结局出现的时间，均缺乏统一的量化标准。第四，在治疗过程中，由NIV切换到IMV的时机和操作标准也缺乏统一的规范，在切换时机的选择方面主要以医师的个人经验，医疗水平和喜好为主[23-24]。因此也提示有必要对AECOPD患者接受NIV的标准进行深入探索。

国外有学者的研究结果显示，针对AECOPD合并急性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，观察其30 d以及1年的疾病恢复情况，对接受NIV治疗患者结局的相关因素进行探讨。结果显示，经过完整的多因素分析，世界卫生组织功能状态评分高于3分和患者出现贫血成为预后的独立危险因素[25]。世界卫生组织功能状态评分的内容与DECAF评分的eMRCD评分内容较为接近，而eMRCD评分是DECAF评分中最核心的部分。DECAF中所包含的肺部实变提示出现社区获得性肺炎的合并感染，而该种评分方法的设计者也没有充分的理由认为出现肺实变就可以排除AECOPD的诊断，且肺实变也成为了影响AECOPD预后的重要影响因素之一。有研究结果已经证实，利用NIV治疗社区获得性肺炎的失败率超过50%[26]。人体的循环系统稳定是使用NIV的主要基础条件，如果AECOPD合并有房颤，则在使用NIV干预的情况下，容易导致心率失常的发生，有可能是循环不稳定的危险性增加。嗜酸性粒细胞也是近些年以来对COPD患者研究的主要方面之一，如果患者体内的嗜酸性粒细胞数量降低，则其对类固醇激素的反应能力也会下降，但是同NIV之间的结果尚缺乏充分的数据论证。

在本研究之中，选择了在医疗系统中较为常用的APACHEⅡ评分作为参考，结果显示，在观察组与对照组的对比中，DECAF评分、改良DECAF评分和APACHEⅡ评分的数据差异均有统计学意义(P<0.05)，而且在3种评分对于患者的结局预测价值对比中，改良DECAF评分的曲线下面积最高，诊断的准确度也最高。在对两组患者DECAF评分所包含的其他相关指标对比中，也有部分数据的差异并无统计学意义，估计这与本研究纳入患者数量不多、且病情较为严重均有一定的关系。其实国外学者已经对DECAF评分系统做出过一定的改良，将房颤指标删除，代之以去年1年之间因AECOPD入院的频率是否高于2次，结果显示该种方法的预测价值要略高于传统的DECAF评分。但是该种改良方法并没有纳入本研究中所提出的贫血一项，也没有进行细化的分组研究。这一方面可能是该研究的样本量不足，导致无法细化分组和过多的增减参数，另外也有可能是前期的预实验结果并没有提示改良型的DECAF评分能够明显提升患者的预测预后价值。当然也可能是当地患者治疗依从性不高，医疗资源紧张，治疗意愿不足等原因整体影响的结果[27]。

综上所述，APACHEⅡ评分、DECAF评分和改良DECAF评分对接受NIV治疗的AECOPD患者预后均具有一定的预测价值，其中改良DECAF评分的预测价值相对更高，如果进行深入开发，可以作为接受NIV治疗的AECOPD患者预后评估的有效工具。