应急预警系统联合集束化护理对救治急症患者急救绿色通道停留时间的影响

吴素平，应春晓，史巧敏

丽水市人民医院重症医学科(浙江丽水 323000)

目前随着我国社会经济发展速度的逐渐提升，人群的生活节奏也越发增快，再加上人群对于自我健康重视程度的提升以及医疗服务的不断完善，各类急症患者的处理，已经成为各个级别医院所重点关注的核心问题之一。急症患者的定义较为广泛，一般可以理解为出现突发性的意外严重创伤的患者。而所谓的严重创伤指的是出现生命危险或者对人体的重要器官造成十分严重的功能损伤的创伤[1-3]。该种严重创伤无疑已经成为全球所必须面对的客观医学问题，从某个角度看，对于该种创伤的处理，也超越了医学的范畴，可能将社会学、管理学等多方面学科的知识纳入进来[4-5]。依据可以搜索到的文献记载显示，目前我国人群中每年因为各类严重创伤导致的急症患者死亡人数不低于70万，而且随着时代的进步，该数字呈一个较为平缓的增高趋势，总体上的病死率排名在全部疾病中位于第四。有部分报道甚至认为在我国部分经济发达地区，严重创伤的发生率和致死率等数据已经同部分发达国家较为接近[6-7]。从临床报道的结果中可见，严重创伤可以包括复合创伤以及多发性创伤等若干类型，患者的病情极为复杂且进展速度快，控制难度大。对于单个患者的抢救过程可能涉及到多个科室的人员，不仅学科跨度大，参与人数多，治疗时间也较长[8]。而临床工作中常常出现的问题是请来会诊的医务人员往往只对本专业所涉及的知识给予足够关注，对于非本科的相关方面以及各个人员的工作协调等没有给予足够的重视，有时会导致最佳的救治时间被错过，救治效果不佳。在近些年以来，随着对急症患者抢救的研究逐渐增多以及深度的加大，多种相关的理念和技术得到深入的开发，其中绿色通道时间的定义和把控成为其中较为重要的一个方面。一般将绿色通道时间定义为患者从入院至接受手术治疗之间的时间长度[9]。实际工作经验表明，对于绝大多数疾病而言，绿色通道时间的最佳值为低于1 h，但事实上依据我国现有的医疗人员配备以及技术水平情况，该段时间的长度往往大于70 min，这对于满足患者的紧急救治需求，提升救治成功率而言，尚无法达到要求，若干患者并没有在最佳的时间内得到救治[10]。早有国外研究者证明了患者入院后60 min内给予紧急救治可以显著提升救治成功率，降低死亡概率的理论[11]。而在我国现有条件下，如何做到缩短急症患者的急救绿色通道停留时间，就成为一个值得深入研究的课题。我院护理工作人员将应急预警系统联合集束化护理的工作模式纳入进该项工作的流程中来，取得了较为良好的效果。为了深入验证应急预警系统联合集束化护理对救治急症患者急救绿色通道停留时间的影响，本研究选择接诊的急症患者86例的资料进行分析，希望为此类研究添加一部分数据资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年5月在我医院接诊的急症患者86例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，全部纳入研究的患者(或家属)已经签署知情同意书。纳入标准：(1)因急症入院接受救治；(2)患者的简明损伤定级评分高于3分，创伤严重程度评分高于24分；(3)患者关于本次抢救的数据完整，可以分析。排除标准：(1)患者未完成在本院的救治过程；(2)身体重要系统患有恶性肿瘤、血液系统、免疫系统疾病等，可能对本研究的结果产生影响；(3)拒绝接受提供的治疗方案，拒绝治疗或者无法保证治疗的依从性；(4)患者关键数据缺失。依据随机数字的方法，将全部患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)简明损伤定级评分(分)对照组43321138.38±6.4122.24±2.343.42±0.31观察组43281539.68±5.2722.43±2.383.47±0.322/t值2.888-1.027-0.373-0.736P值0.0890.3070.7100.464项目例数创伤严重程度评分(分)估计失血量(mL)急症类型(例)交通伤坠落伤机械伤火伤其他对照组4330.62±4.121 657.58±287.641387411观察组4330.78±4.251 697.56±302.5114793102/t值-0.177-0.6280.544P值0.8600.5320.969

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者依据医院的流程给予常规急救及护理，具体如下：根据患者的病情严重程度采用相应的救护措施，主要包括保持患者的呼吸道通畅，清理患者在口鼻腔之内的异物或者分泌物，将患者保持为恰当的体位，在必要的情况下使用口咽通气管。随时监测患者的重要生命体征，包括呼吸、脉搏、体温、血压、心率、瞳孔变化情况以及血氧饱和度等。若患者有大型伤口，则对出血情况进行控制，包括立即使用无菌敷料包扎等多种方法。对患者至少建立两条静脉通路，一条用于采血检查，另一条用于静脉输液，如肘部正中静脉，颈部静脉或者锁骨下静脉通路等，尽量避免采用下肢静脉建立通路。在完善一般检查之后尽快进入手术治疗。

1.2.2 观察组 患者在对照组干预方法基础上给予应急预警系统联合集束化护理的干预策略，具体如下：(1)成立独立的创伤救治管理中心，至少配备有3组梯队人员小组处于随时待命的状态。对小组内的人员进行相应的护理技术集束化培训，使人员可以熟练掌握急症患者救治流程，准确掌握在救治过程之中的次序、内容以及相应不同阶段的判定标准等，严格依据救治流程表完成各项相关工作。(2)在接到120急救中心的患者转移信息之后，第一梯队立刻开始行动，确保在5 min之内，装备完整的救护车可以发出，并且在途中与患者的家属或者周边的救助者进行联系，获得患者的准确位置信息。(3)医务人员在到达现场后完成有效的简单救助，如止血、骨折端的固定、心肺复苏等，并且在患者的转运过程中及时开启急救绿色通道，简单判断患者的病情和严重程度，通知抢救过程中可能需要参与的科室及医务人员做好准备，并将患者的相关信息告知。(4)医院内工作人员依据规范进行急救的相关准备，使各类急救药物达到备用状态，确保患者到达医院后可以第一时间得到救治。(5)患者到达医院后立即完成接诊，安置患者进入急诊室之后，由第二梯队的医务人员按照规定的程序对患者的情况进行初步评估，并对重要生命体征进行检查，保持呼吸道通畅，完成术前X线、CT、抽血化验等常规项目，保证患者入院2 min内可以吸上氧气，吸入氧气的流量为7 L/min。患者入院3 min之内完成心电图检查，并利用多功能除颤心电监护仪监测患者的生命体征。患者入院5 min内完成静脉通路开放，之后通知第三梯队医务人员进入手术室开始抢救过程，执行相关医嘱并填写护理记录。(5)每次完成单个急症患者的救治之后，医务人员需对本次救治的工作进行总结，称之为预见性护理集束。需要对患者救治过程中出现失控或者效果不理想的点进行深入探讨和研究，并拿出相应的修改方案。

方案中对于急症患者救治过程各个流程的时间控制标准具体如表2所示。

表2 急症患者救治过程各个流程的时间控制标准

1.3 观察指标 比较两组绿色通道停留时间和各类辅助检查时间、绿色通道时间和各类辅助检查时间达标率、完成救治后各类并发症的发生率、入院5 d病死率以及两组患者(或家属)的护理干预满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，行t检验或2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的绿色通道停留时间和各类辅助检查时间比较 观察组的绿色通道停留时间和各类辅助检查时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

2.2 两组患者的绿色通道时间和各类辅助检查时间达标率比较 观察组的绿色通道时间和各类辅助检查时间达标率均高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.3 两组患者在完成救治后各类并发症的发生率以及入院5 d病死率比较 观察组的各类并发症的发生率以及入院5 d病死率均低于对照组(P<0.05)，见表5。

2.4 两组患者(或家属)的护理干预满意度 两组满意率差异有统计学意义(2=4.086，P<0.05), 观察组患者的干预满意度优于对照组患者(Z=1.675，P<0.05)，见表6。

项目例数急诊室停留抽血和相关检查各科室人员到达会诊及抢救术前准备绿色通道停留对照组4325.31±6.2851.38±6.919.32±3.4711.23±3.1513.54±3.2877.35±9.51观察组4314.45±4.8136.51±5.726.24±2.557.12±2.638.47±3.1251.25±8.77t值9.00310.8704.6906.5687.34413.230P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 两组患者的绿色通道时间和各类辅助检查时间达标率比较 例(%)

表5 两组患者在完成救治后各类并发症的发生率以及入院5 d病死率比较

注：*连续校正2检验

表6 两组患者(或家属)的护理干预满意度 例(%)

3 讨论

在近些年以来，我国人群对于医疗救治的意识逐渐提升，再加上生活节奏的加快以及各类生活方式的转变，因急症进入医院需要救治的患者人数呈缓慢增高的变化趋势。急症患者数量的增加使得对该项工作研究的力度和深度逐渐提升，如何在现有人力、物力以及医疗技术水平的限制下，可以达成最大程度的急症患者有效救治，成为一个值得深入探讨的课题[12]。急症患者一般均会有严重的创伤，这种创伤所包含的类型较多，这也符合当下中国社会的发展趋势。而出现严重创伤的患者最迫切需要的就是紧急救治，如何能够达成该类患者的抢救时限最短化，主要与医务人员的个人努力和医院的救治管理机制相关[13-14]。在该种工作方面，国外医务工作者，特别是发达国家，一般针对严重创伤患者采用的是以创伤中心为核心的一整套救治模式，经过多年的发展和改进完善，该套系统的设置已经较为完备，基本上保证了患者的快速抢救[15]。但是在我国，由于各类因素的影响，对于出现严重创伤患者的救治工作尚缺乏统一的评判标准，在绝大多数情况下，患者的抢救成功率主要同救治患者医务人员的技术水平和所在医院的设备配置水平相关[16]。这也提示我国的该项技术发展水平距离世界高等水平尚存在不小的差距，需要进行大幅度的提升。

若干研究结果已经证明，出现严重创伤后的患者在1 h之内的救治干预最为有效，保守估算可以多挽救20%患者的生命[17-19]。所以尽量缩短患者入室之前的时间对于保证生命安全具有极其重要的意义，这已经成为全球范围内的共识。但遗憾的是，受限于多种可控或不可控因素，目前我国出现该种情况后的患者术前时间基本上稳定在55～90 min之间。相对较长的准备时间也意味着较高的病死率。部分研究已经对此现象进行了探讨，从已经公布的文献中，可以总结出以下几点原因。对于伤势特别严重、患者意识完全丧失的情况下，无法捕捉到患者的有效信息，延误了救治的时机。我国急救设备配置不均衡，部分设备老化，无法适应使用需要。参与抢救的医务人员水平差异较大，有时对于患者是受伤机制和抢救流程尚无法达成统一。由于误诊和漏诊的存在导致最佳抢救时间错失。院内急救工作管理不到位，各科室人员的协调能力低下等[20-22]。

针对以上所总结出的各项因素，本研究中特提出了应急预警系统联合集束化护理的干预策略用以提升急症患者的抢救效率。从对该种策略的具体描述中可见，集束化管理和应急梯队以及时间把控等概念已经被植入到该种策略之中。集束化是美国学者在2001年所提出的针对护理工作的一种全新的管理理念，也是融合了众多询证护理和治疗措施，辅助医务人员为患者提供更为优势有效服务，处理临床困难的一种工作理念[23]。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。在一开始该种理念被首先运用在ICU中的呼吸机相关肺炎的防控工作中，取得了良好的效果，之后使用范围逐渐扩大。目前已经有若干研究结果显示，在循证医学的数据指导下，集束化护理具有十分明显的整体化和系统化的优势，对提升患者结局具有良好的效应[24-25]。本研究观察组的干预方案中，对工作人员进行了整体的管理，在梯队分布使用，抢救流程的规范化，时间管控等方面，均较好地体现了集束化的思维。在该种方案的指导下，首先对于医院内的人员进行了有效的集束，避免了人员的一人多岗现象，保证了在急症患者抢救过程中的医务人员的数量和质量。专业化的工作人员对于提升疗效具有不可估量的重要意义。在本套方案中，将人员分为了3个梯队，每个梯队的任务明确，分工精细，其组内人员由于相对固定，所以也保证了在较长时间的磨合之中，人员之间的工作配合更加默契，这无疑也提升了救治的成功率。从方案的描述中也可见，处置流程的规范化也很好地体现了集束化的思想，各类抢救设备和抢救方案的完备保证了工作的效率。而所谓的应急预警系统也是本研究的一个亮点，该种系统的核心依旧在于人员以及物质的调动使用效率。鉴于急症患者抢救的重要性，医院将核心医务人员整合成为独立的创伤治疗中心，保证了人员的专业性。在描述中可见，对于各项工作所消耗时间均做出了十分明确的规定，做到标准化规范化做业。这就为应急系统的工作质量评判提供了相应的标准，同时也可以促进医务人员的业务水平提升。应急预警系统在本方案中其实并不是一个电脑指挥系统或者其他类似的指挥系统，其所指的是一种急症患者的救治工作安排规划。从整体的人员、设备、器械分布到抢救流程的步骤、时间限制等，均成为该方案的组成部分。这种较为精细化的应急预警方案描述，使得其可以较为便利地被其他医院所接受并平移使用。

从本研究的结果中可见，观察组患者的绿色通道停留时间和各类辅助检查时间以及相应的达标比例，均明显优于对照组的患者(P<0.05)，这提示应急预警系统联合集束化护理的干预策略的使用对于提升急症患者的入室前抢救效率具有十分重要的意义。在该种策略的指导下，各人员的任务分配明确，执行标准统一，工作配合度高，在各个环节以及人员的交接过程中，节省了大量的宝贵时间。而在完成救治后各类并发症的发生率和入院5 d病死率的对比中，仍然是观察组的数据更优(P<0.05)。更短的术前消耗必然意味着更高的救治成功率和更小幅度的组织器官功能障碍，这已经是世界范围内得到普遍认可的结果，本研究的结果对此结论也进行了再一次的验证。而在这种规范化理论的指导下，不仅救治所耗费时间降低，同时也可以保证在抢救过程中的二次受伤风险降低，这又为进一步提升救治成功率给予了保障。尽管依然有部分患者最后的结局以抢救失败而告终，但是在对护理干预的满意度对比中，全部的患者或者家属还是参与了进来，最终的结果也是观察组数据更优(P<0.05)。这可能是观察组的干预方式在患者或者家属眼中显得更有效率，更加贴近病情需求所致，当然更好的救治结果也是导致该种结果出现的主要原因。

但是本研究由于条件所限，纳入的样本量较为有限，同时也因为干预方案实施的限制，只能在单独的一家进行研究，希望今后有机会可以进行多中心的综合性研究，探讨在成网络布局的多中心急救过程中，该种方案可以取得的效果。

综上所述，使用应急预警系统联合集束化护理的工作模式干预急症患者的救治过程，可以缩短急救绿色通道停留时间，提升救治效率和干预的满意度。